Лечение

Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедлен­ной активной терапии, направленной на восстановление ритма.

При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует не­медленной электроимпульсной терапии. Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pointes» — 200 Дж) с повы­шением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.

Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной реанимации.

В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.

■ Лидокаин — препарат выбора для купирования желудочковой тахикар­дии — в/в болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг (2% 4-5 мл) вводят в течение 3-5 мин. При необходимости — повторное введение дозы через 5-10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

■ Прокаинамид (новокаинамид*) — показан при неэффективности лидока­ина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирова­ния желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предо­твращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривен­ном введении: коллапс, нарушение предсердной или внугрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, уд­линении интервала QT.

■ Амиодарон — при наличии противопоказаний к прокаинамиду — внутри­венная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10-20 мин. Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС. Побочные эф­фекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск раз­вития полиморфной желудочковой тахикардии. Противопоказания: гипер­чувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

■ Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том чис­ле рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт» (torsades de pointes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кардиоверсии. Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментоз­ной антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат). Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморф­ной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой — 80-100 импульсов в минуту.

Магния сульфат — применяют в/в 1000-2000 мг (10% 10-20 мл, 20% 5-10 мл или 25% 4-8 мл) вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в тече­ние 10—15 мин. При отсутствии эффекта проводят повторное введение через 30 мин. После достижения, эффекта поддерживающая терапия заключа­ется в капельном введении магния сульфата со скоростью 3—20 мг/мин в течение 2-5 ч. Ранние признаки и симптомы гипермагниемии: брадикар­дия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке — угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца. Противопоказания: гиперчувстви­тельность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжё­лая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, бере­менности. Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузион-ных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано прове­дение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовент-рикулярный ритма) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с Q зубцом не требует про­ведения специальных антиаритмических мероприятий. Однако при этом долж­на быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахи­кардию/

Показания к госпитализации, При пароксизмальной желудочковой тахи­кардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.