Про себе повідомляю

Ректору ДЗ «Луганський державний медичний університет», проф. В.К.Івченку

(найменування вищого навчального закладу)

вступника ______

^{(прізвище, ім'я та по батькові)}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на денну форму навчання медичного факультету за програмою підготовки спеціаліста медичного та ветеринарно-медичного спрямувань:

7.12010002 _________ Педіатрія ________________________________

^{(шифр та назва напряму підготовки/спеціальності)}

На основі повної загальної середньої освіти.

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)

^{(найменування навчального закладу, рік закінчення)}

Відзнака за навчання: немає - є - (золота/срібна медаль)

Середній бал атестата або   диплома:______________

Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - ____________ (20 ____);

^{(результат) (рік)}

2-й (біологія) - ____________ (20 ____);

^{(результат) (рік)}

3-й (хімія) - ____________ (20 ____);

^{(результат) (рік)}

Підстава для позаконкурсного зарахування: немає - є - (__________________________________)

^{(документ, що надає право для п/к зарахування)}

Підстава для першочергового зарахування: немає - є - (__________________________________)

^{(документ, що надає право для п/ч зарахування)}

Додаткові бали: немає - є - (кількість: 1 - _______; 2 - _______; 3 - _______)

Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає - ; отримую - ; є -

Яку іноземну мову вивчав(ла) На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - не потребую -

Громадянство України: є - немає - Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження _ __

__

Місце проживання: індекс____________, область _________________________, район_______________________________________,

місто/смт/село_______________________________________________, вулиця ______________________________________________,

будинок _________, квартира __________, домашній, мобільний телефон __________________________________________________.

Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного оцінювання (вступних випробувань), інших конкурсних показників та наявності підстав для особливих умов зарахування.

Повідомлений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є підставою для відрахування мене з числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму підготовки (спеціальності) ознайомлений(а).

"_____"____________________ 2014 р. Підпис _______________________________