Методика исследования костной и мышечной систем

При заболеваниях костной системы к основным жалобам, предъявляемым больными, относятся жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить локализацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости), симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое, в зависимости от метеорологических условий, периодичность, постоянство).

Большое значение для диагностики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции.

Осмотр проводится в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривается голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

При осмотре головы обращают внимание на форму головы, ее размеры. У грудных детей голова относительно большая, имеет округлую форму. При разрастании остеоидной ткани может произойти выпячивание лобных и теменных бугров. В этом случае голова производит впечатление квадратной. Если выдаются только лобные бугры, говорят об «олимпийском» лбе. Продолговатый, вытянутый вверх череп носит название башенного. Патологические формы черепа обычно развиваются вследствие перенесенного рахита, при врожденном сифилисе, патологической ломкости костей. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой.

Размеры головы определяются путем измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами. Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например при рахите, или с водянкой головного мозга. Маленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недоразвитием головного мозга или преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе Д.

При осмотре зубов подсчитывают их количество, определяют форму и величину, расположение, взаимоотношение верхних и нижних зубов (прикус). Зубы у детей прорезываются в 5-6 мес., начиная с нижних передних резцов, затем появляются в определенной последовательности. Всего у ребенка должно быть 20 молочных зубов. Для определения необходимого количества молочных зубов в возрасте до 2 лет нужно от количества месяцев отнять 4. Например, в 1,5 года у ребенка должно быть зубов 18-4=14.

У детей старше 5 лет появляются постоянные зубы, которые отличаются от молочных более крупными размерами, желтоватым цветом, зазубриками по их жевательной поверхности. Для ориентировочной оценки постоянных зубов можно использовать формулу: х (число постоянных зубов) = 4n – 20, где n – число лет, исполнившихся ребенку. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с рахитом. К аномалиям развития зубов относятся сверхкомплектность (появление лишних зубов), врожденное отсутствие, неправильное направление роста. Неправильный прикус и неправильное расположение зубов встречается при различных заболеваниях, а также в тех случаях, когда у детей имеются вредные привычки – дети сосут пальцы, долго сосут пустышку. Нарушение эмали зубов, ранний кариес являются результатом некоторых заболеваний ребенка, его неправильного вскармливания.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность, расположение ребер по отношению к грудине и позвоночнику. У детей первых месяцев жизни грудная клетка короткая, имеет форму усеченного конуса. К концу первого года грудная клетка удлиняется, появляется физиологическое опущение ребер.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической он тупой, при астенической – острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук ставят ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.

При осмотре позвоночника обращают внимание на физиологические изгибы, осанку ребенка, возможные патологические искривления позвоночника. Физиологические изгибы появляются с возникновением новых двигательных функций. Так, когда ребенок начинает держать голову, появляется шейный изгиб, в 6 мес., когда ребенок может сидеть, появляется грудной изгиб, а поясничный появляется к году, когда ребенок начинает ходить. Осанка зависит от конституции ребенка и от организации его режима и ухода. У здорового, нормально упитанного и правильно сложенного ребенка лопатки прилегают к грудной клетке, позвоночник имеет только физиологические изгибы. Патологические искривления позвоночника чаще всего бывают в поясничном отделе (лордоз) – выпячивание вперед, в грудном отделе (кифоз) – выпячивание назад и сколиоз – искривление позвоночника в сторону, чаще в грудном отделе.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья и плеча. Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, искривление их. Иногда при рахите встречается искривление нижних конечностей в виде буквы «О» или «Х». Довольно часто у детей наблюдается плоскостопие. Для определения плоскостопия проводят тест при помощи плантографа. Плантограф – это деревянная рамка (высотой 2 см. и размером 30х30 см), на которую натянуто полотно (или мешковина) и сверху него полиэтиленовая пленка. Полотно смачивается штемпельной краской или чернилами для авторучек. На окрашенную сторону кладется лист бумаги, на котором написано Ф.И. ребенка, группа, дата обследования. Ребенок становится обеими ногами на середину рамки (на бумагу), при этом на бумаге остаются отпечатки стопы – плантограмма. Оценка плантограммы: заключение о состоянии свода стопы делается на основании расположения двух линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком. Вторая линия проводится от середины пятки до середины основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает эти линии – стопа нормальная. Если первая линия проходит внутри отпечатка – уплощение свода стопы. Если обе линии расположены внутри контура отпечатка – стопа плоская.

Кости черепа у грудных детей следует хорошо прощупывать, обращая внимание на состояние и величину родничков, швов, плотность самих костей. Ощупывание производится сразу двумя руками, при этом большие пальцы кладут на лоб, ладони – на височные области. Средними и указательными пальцами обследуются теменные и затылочные кости, роднички, края родничков, которые у здорового ребенка должны быть плотными. Патологическое размягчение костей можно выявить, надавливая 4 пальцами обеих рук на затылок ребенка. Чешуя размягченной затылочной кости будет при этом прогибаться (краниотабес). Этот симптом свойствен рахиту. Пальпируя большой родничок, необходимо определить его размер, который измеряется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. В норме мягкие ткани в области родничка слегка пульсируют, при крике несколько выпячиваются. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или воспалением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении родничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с потерей большого количества жидкости (эксикоз).

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной части в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Нередко при пальпации обнаруживается значительное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую; их называют рахитическими «четками».

При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребенка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болезненной. Могут быть обнаружены различные деформации и утолщения костей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки).

При осмотре суставов выясняется их форма, наличие деформаций. Обращают внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения. Величину суставов определяют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) – как пассивных, так и активных.

При пальпации суставов определяют температуру, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечность, точную локализацию болевых точек. Важно установить наличие жидкости в полости сустава. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом «плавающего надколенника» проводится следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

Исследование мышечной системы начинается с осмотра. Осматривая, а затем и пальпируя отдельные мышечные группы, необходимо составить представление о мышечной массе. У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела. Уменьшение массы мышц, их дряблость характерны для тяжелобольных, истощенных детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при некоторых формах нарушения питания. Крайняя степень слабого развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелите,

ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы (гипертрофия) обычно связано с систематическими занятиями спортом.

Внешний осмотр позволяет выявить асимметрию мышечной массы – неодинаковую степень развития одноименных групп мышц. Для этого необходимо последовательно сравнивать развитие мышц обеих половин лица, туловища, правых и левых конечностей. Недостаточное развитие мышц у детей зависит от многих причин: плохого питания, длительного пребывания на постельном режиме, малой двигательной активности. Реже оно связано с врожденными заболеваниями (миопатии и миастении), поражением периферических нейронов или суставов.

Мышечное истощение у детей сопровождается снижением тонуса, которое проявляется в увеличении живота, резко выраженном лордозе поясничного отдела, крыловидных лопатках, нарушении осанки. Асимметрию мышц конечностей легко установить, произведя сравнительные обмеры окружностей плеч, предплечий, бедер, голеней на строго одинаковых уровнях. Мышечная асимметрия может быть связана с врожденным недоразвитием, травматической мышечной деформацией, заболеваниями нервной системы.

Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность.

Состояние мышечного тонуса оценивается несколькими приемами. Ориентировочное представление можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. Глубоконедоношенный ребенок лежит с вытянутыми конечностями и пассивно переворачивается со спины на бок.

У здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу. У распластанного на столе ребенка с вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония).

Наличие повышенного тонуса (гипертонуса) конечностей можно предположить в том случае, если наблюдается:

а) сжатие пальцев в кулак;

б) плавниковое положение рук – напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти;

в) «когтистая лапа» – разгибание пальцев в плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых;

г) атетозное положение рук – пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях;

д) положение опистотонуса – вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута.

Выявленное при наблюдении свисание руки или ноги и их неучастие в общей двигательной реакции ребенка могут указывать на изолированное или ограниченное снижение мышечного тонуса или вялый паралич.

Мышечный тонус определяют пальпацией мышечной ткани и тем сопротивлением, которое возникает при пассивных движениях. Поочередно пальпируют различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности. Вялость и дряблость мышц свидетельствует о гипотонии; напряженность, плотность и иногда возникающая при этом реакция ребенка свидетельствует о гипертонии мышц.

Мышечный тонус верхних конечностей у грудного ребенка проверяется пробой на тракцию. Лежащего на спине ребенка берут за запястья и осторожно тянут на себя, стараясь привести его в сидячее положение. Сначала ребенок разгибает руки, а затем (во вторую фазу) всем телом подтягивается, как бы помогая врачу. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза – разгибание рук, при пониженном тонусе – подтягивание.

При оценке возможной причины изменений мышечного тонуса следует помнить о том, что недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию вплоть до 1,5-2 мес. жизни; возникающая затем у них гипертония сгибателей может сохраниться до 5-6 мес. жизни. У доношенного новорожденного изменение мышечного тонуса, как правило, связано с повреждением центральной нервной системы вследствие внутриутробной патологии, родовой травмы, асфиксии или гипербилирубинемии. В грудном и более старшем возрастах причинными факторами могут быть нейроинфекции – энцефалиты, менингиты, травмы черепа, острые и хронические нарушения питания, водно-солевого обмена, недостаточность витамина Д.

Для определения силы мышц необходимо активное участие обследуемого. У маленького ребенка надо попытаться отнять схваченную им игрушку. Ребенок старшего возраста по просьбе врача оказывает сопротивление при разгибании конечностей. Более точно судить о мышечной силе позволяет применение ручного и станового динамометров. Измерения проводят у детей старшего возраста троекратно, регистрируя максимальный результат.