Закрытые травмы позвоночника

Наиболее частой причиной травматического поражения по­звоночника и спинного мозга является бытовой, производствен­ный и транспортный травматизм. Травмы позвоночника делят на неосложненные и осложненные (с нарушениями функций спинного мозга). Последние составляют около 25% от всех пе­реломов позвоночника. Клиническая картина в этих случаях за­висит как от характера повреждения спинного мозга, так и от локализации перелома. Клинические формы травматического повреждения спинного мозга классифицируют как сотрясение, ушиб, кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки, сдавление.

В острый период травматического поражения спинного мозга развивается стадия спинального шока, которая длится 2-3 дня и переходит в стадию нарушения крово- и лимфообращения, лик-вородинамики, отека и набухания мозга. Следующая стадия ста­билизации симптомов, продолжающаяся 2-3 месяца, и стадия восстановления нарушенных функций (она начинается с 3-4 месяца). Время восстановления зависит от тяжести травмы. Травмы шейного отдела позвоночника в 30% случаев заканчи­ваются смертельным исходом. Повреждения спинного мозга на различных уровнях сопровождаются расстройством мочеиспус­кания, дефекации и половой функции. Им часто сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией.

При сотрясении спинного мозга наблюдаются легкий отек вещества мозга и мягких мозговых оболочек и отдельные то­чечные кровоизлияния, преимущественно в сером веществе. В момент травмы у больного появляется слабость в ногах. В тяже­лых случаях сотрясения спинного мозга могут наблюдаться тет-ра- или параплегия (в зависимости от уровня поражения), крат­ковременная задержка мочи, снижение или отсутствие колен­ных и ахилловых рефлексов, легкие нарушения чувствительно­сти. В ближайшие дни после травмы указанные изменения под­вергаются обратному развитию. Полное восстановление функ­ций наступает через 1-2 недели после травмы.

Ушиб спинного мозга сопровождается выраженными изме­нениями: некрозом отдельных его участков, размягчениями, кровоизлияниями. Наблюдаются грубые нарушения функции спинного мозга в виде параличей, расстройств чувствительно­сти, тазовых расстройств. Восстановление нарушенных функ­ций идет медленно. После ушиба спинного мозга длительно на­блюдаются симптомы органического поражения: расстройства чувствительности, парезы с повышением, а иногда и с пониже­нием сухожильных рефлексов, патологические рефлексы.

Кровоизлияние в вещество спинного мозга называется ге-матомиелией, в оболочки спинного мозга - гематоррахисом. Чаще гематомиелия происходит в области центрального канала и заднего рога. Наблюдаются сегментарные расстройства чувст­вительности диссоциированного типа (нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности проприоцеп-тивной и отчасти тактильной). Распространение кровоизлияния в передние рога вызывает вялые параличи и парезы. Симптомы поражения спинного мозга при гематомиелии, развившись ост­ро, могут подвергаться обратному развитию.

При гематоррахисе кровь может изливаться как кнутри (суб-дуральные и субарахноидальные кровоизлияния), так и кнаружи (эпидуральные кровоизлияния) от твердой мозговой оболочки. Характерен светлый промежуток от момента травмы до разви­тия выраженных клинических симптомов, который длится от нескольких минут до нескольких часов. При субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются оболочечные симптомы (ригид­ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), корешковые боли, наличие крови в цереброспинальной жидкости. Основными симптомами эпидурального кровоизлияния яв­ляются опоясывающие (корешковые) боли в сочетании с про­водниковыми нарушениями функций.

Сдавление спинного мозга. Возникает при переломе по­звонков со смещением осколков или при вывихе. При этом мо­жет наступить анатомический перерыв спинного мозга, для ко­торого характерны параличи, полная анестезия ниже уровня по­ражения, быстрое развитие грубых трофических расстройств (пролежни, отеки конечностей), упорная задержка мочи. Иногда вывих или перелом позвонка сопровождается очень легкими симптомами поражения спинного мозга и обнаруживается толь­ко на рентгенограмме. Грозными осложнениями травматическо­го поражения спинного мозга являются пролежни, трофические язвы, пиелонефрит, сепсис. Важное диагностическое значение при травмах спинного мозга имеют рентгенография позвоноч­ника и поясничная пункция с исследованием цереброспиналь­ной жидкости.

Лечение: В первую очередь необходимо обеспечить иммоби­лизацию позвоночника. Транспортировка больного в стационар осуществляется только на щите или жестких носилках в поло­жении на животе или спине. Медикаментозная терапия заклю­чается в назначении болеутоляющих, противовоспалительных, дегидратирующих, десенсибилизирующих и кровоостанавли­вающих средств. При задержке мочеиспускания производят ка­тетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки, иногда при на­личии показаний устанавливают постоянный катетер. В связи с затруднениями акта дефекации назначают очистительные и си­фонные клизмы. В восстановительном периоде назначают фи­зиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру, инъекции витаминов группы В, прозерина, лидазы.

Сестринская деятельность.

При недержании мочи (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической установ­ки мочевого катетера. Во избежание инфицирования на ранних стадиях ее должен выполнять опытный сестринский персонал.

Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспуска­нию, составляет 100-200 мл. Здоровый человек может удер­живать до 400-450 мл мочи.

Одновременно проводят обучение контролируемому мочеис­пусканию. Как только больной научится самостоятельному мо­чеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стиму­лов), катетер устанавливают реже, а затем (если объем остаточ­ной мочи не превышает 100 мл) прекращают это делать. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спин­ного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстано­вить в течение 90 суток. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективно­сти периодической установки мочевого катетера приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим ме­рам.

При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и бо­лее полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечи­вает достаточного опорожнения, приходится длительно приме­нять периодическую установку мочевого катетера.

Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - перио­дические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочево­го пузыря, когда одномоментно выделяется большой объем мо­чи. Иногда возникает необходимость в постоянном катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразна пе­риодическая установка мочевого катетера (если больная в со­стоянии проводить ее самостоятельно), в промежутках исполь­зуют прокладки.

При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений:

- кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком по­ложении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикре­пить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушения­ми функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложне­ний невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный уча­сток просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В ста­ционаре для более быстрого заживления мочеприемник заменя­ют пеленками. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

- зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избе­жание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не исполь­зуют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

Как при гипо-, так и при гиперрефлекторном типе нейроген­ной дисфункции мочевого пузыря применяют имплантируемые сфинктерные устройства. При гипорефлекторном типе нейро­генной дисфункции мочевого пузыря используют электрости­муляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детру­зора. Постоянной установки мочевого катетера следует по воз­можности избегать. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с по­мощью двухканального катетера; объем жидкости для промыва­ния равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной ки­слоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; ис­пользуют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

Важное значение имеет подбор катетера по размеру. Катете­ры больших размеров вызывают у мужчин абсцессы мочеиспус­кательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он мо­жет сильно перегнуться в месте соединения полового члена и мошонки и вызвать в этой области пролежень. Отток мочи также можно улучшить с помощью:

• ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки);

• частой смены положения тела;

• приподнимания головной части кровати.

Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камне-образования. В отсутствие противопоказаний все больные с по­стоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.