Методы пластики задней стенки пахового канала

Хирургическое лечение

К настоящему времени предложено более 600 операций и их мо­дификаций при паховых грыжах, но все они отличаются друг от дру­га лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Осталь­ные этапы операции выполняют однотипно.

1 этап — доступ к паховому каналу. Кожный разрез проводят па­раллельно и на 2 см выше проекции паховой связки. Длина стандар­тного разреза — от 5 до 8 см, в зависимости от выраженности под­кожной клетчатки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон. Верхний лоскут отделяют от внутренней косой и попе­речной мышц, нижний — от семенного канатика. Обнажают жёлоб паховой связки до лонного бугорка.

2 этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При косой грыже его обнаруживают среди элементов семен­ного канатика, выделяют до шейки, вскрывают и вправляют грыже­вое содержимое в брюшную полость. Прошивание грыжевого мешка у шейки выполняют кисетным швом под контролем зрения. Грыже­вой мешок перевязывают и отсекают. При прямой грыже семенной канатик берут на держалку, отводят в сторону и при ревизии задней стенки пахового канала обнаруживают грыжевой мешок и дефект в поперечной фасции. При небольших вправимых прямых паховых грыжах грыжевой мешок можно не иссекать, а инвагинировать и ушить над ним дефект в поперечной фасции.

3 этап — ушивание глубокого пахового кольца до нормальных раз­меров, укрепление задней стенки пахового канала.

4 этап — пластика пахового канала. В настоящее время на осно­вании анализа огромного клинического материала признано, что при всех видах паховых грыж (прямых, косых, с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных и пр.) целесообразно проводить укрепле­ние задней стенки пахового канала. Современные пластики задней стенки дают рецидивы не более чем в 1,5% случаев даже при слож­ных формах заболевания.

Методы пластики задней стенки пахового канала

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого меш­ка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшива­ют внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рас­секают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В ме­диальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мыш­цы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугор­ка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связ­кой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 10-8). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

2..Симптомы острого аппендицита и их интерпретация

Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:

• Поверх­ностная пальпация передней стенки живота, начиная с левой подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области позволяет выявить локальное напряжение мышц живота (защитная реакция на боль).

•Глубокую пальпацию начинают вдали от патологического очага и проводят для определения болевых симптомов при остром аппендиците, в частности для определения локальной боли в правой подвздошной области.

•Мак Бурней (1889) отмечал, что в каждом случае аппендицита он по­лучал самую сильную боль на линии, проведенной от пупка к подвздошной ости в двух дюймах (5 см) от последней - точка Мак-Бурнея. Ланц предлагал свою собственную локализацию червеобразного отростка - на границе между внешней и средней третями линии, соединяющей передние верхние под­вздошные ости справа - точка Ланца (рисунок 12).

Рисунок 12. Схема проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку (1 - точка Ланца. 2 - точка Мак-Бурнея)

Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе сред­ней и правой трети линии биилиака или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной

кости.

•Симптом Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения). Проводят штриховые скользящие движения кистью по натянутой на перед­ней брюшной стенке больного нижней рубашки (простыни). Определяют зо­ну гиперэстезии и болезненности кожи живота. (Рисунки 13, 14).

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

Диагностический алгоритм у пациентов с острым аппендицитом Г.Мондор сформулировал еще в 1937 году: «... мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при остром аппен­диците при внимательном исследовании, - при малейшей попытке пальпиро­вать глубже стенка живота становится твердой, так обнаруживается локали­зованное или разлитое защитное сокращение мышц передней брюшной стен­ки. Таким образом, путем мягкой, но настойчивой пальпации нужно точно убедиться в наличии особенно сильной боли в правой подвздошной области впадине. При ее отсутствии следует положить больного на левый бок и паль­пировать над гребешком подвздошной кости и по всей его длине: быть может, в этом месте будет найдена максимальная болезненность. Но если и здесь исследование дает отрицательные результаты, то нужно перейти к ва­гинальному или ректальному исследованию. Боль в дугласовом пространстве служит прекрасным признаком, она часто сочетается с болью в правой под­вздошной области».