Обязанности страховой медицинской организации (СМО)

а) информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;

б) выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;

в) контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;

г) осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;

д) рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.

Обязанности страховщика

1. Производит оплату услуг по установленным тарифам.

2. Осуществляет контроль качества медицинских услуг.

3. Страховщик формирует из полученных от фонда средств на основе утвержденных фондом нормативов:

а) запасной резерв;

б) резерв финансирования предупредительных мероприятий;

в) средства на ведение дела;

г) фонд оплаты труда.

Виды программ

На основании базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальную программу ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусмотренные территориальной программой, не могут быть ниже базовой. Перечень видов медицинской помощи может быть расширен за счет средств субъекта РФ. Территориальная программа государственных гарантий обеспечивает население медицинской помощью, определяет виды, объем и условия оказания медицинской помощи. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема реализуются на всей территории региона.

Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью включает:

1) территориальную программу ОМС, реализуемую из средств ОМС;

2) программу медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств областного бюджета и бюджета муниципального уровня.