Специальное иследование

ГБОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Минздрава РФ

КАФЕДРА ЛОР БОЛЕЗНЕЙ

зав. кафедрой профессор

Ф.В. Семенов

Руководитель практических

занятий: Банашек-Мещерякова Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мороз Эдуард Вячеславович

Диагноз: Носовое кровотечение

Сопутствующий диагноз: отсутствует

Куратор студент 4 группы

курса 4 лечебного ф-та

Джегутанова М.Ю.

Время курации с 23.09.2015 по 28.09.2015 г.

Краснодар 2015г.

Паспортные данные:

1. Ф.И.О. больного: Мороз Эдуард Вячеславович

2. Пол: муж.

3. Возраст: 19 лет.

4. Род занятий: студент

5. Адрес: Краснодарский край, Северский р-н, Новодмитриевская ст-ца, ул. Чапаева д.62

6. Дата и время обращения к врачу: 22.09.2015 18:08

7.Направлен(-а): самообращение

Жалобы: носовыекровотечения, затруднение носового дыхания, не проходящим после вливания в нос сосудосуживающих препаратов, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, периодические головные боли, сухость во рту, ротоглотке.

Общий анамнез: Родился вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивался нормально, от сверстников не отставал.

Перенесенные заболевания: воспаление легких, ветряная оспа, множественные ОРЗ, желтуха –отрицает.

Наследственность: наличие наследственных заболеваний в роду отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки и профессиональные вредности: отрицает.

Туберкулезотрицает.

Анамнез заболевания: Болеет с 14 лет. В связи с искривлением носовой перегородки, появились вышеперечисленные жалобы. Проводилось лечение: резекция носовой перегородки и двусторонняя остеоконхотомия.(15.09.15)

Общее исследование: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Костно-мышечная система: без изменений, тонус мышц в норме, развитие костных структур симметричное, без видимых дефектов. Суставы внешне не изменены.

Система органов дыхания: носовое дыхание затруднено, везикулярное, хрипы отсутствуют, тип дыхания – грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, слабого напряжения, определяется на крупных магистральных артериях. ЧСС= 75 удара в минуту. АД 120/75

Границы относительной сердечной тупости в норме. Ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, сердечные шумы не определяются.

Органы пищеварения: полость рта санирована, видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Печень и селезёнка не увеличены в размерах.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нарушений в работе эндокринной системы не выявлено.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИСЛЕДОВАНИЕ

НОС: наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизменной кожей с мелкими волосками. Припухлостей и изменений кожных покровов в области носа нет. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва безболезненна. Крепитации нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон, за счет сгустков крови. Обоняние снижено.

Передняя риноскопия. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние носовые раковины, под ними имеются щелевидные пространства – нижние и средние носовые ходы. Отделяемого в них нет. Носовая перегородка по средней линии фиксирована сплинтами, Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.

ПОЛОСТЬ РТА.

Язык чистый, влажный, розовый, состояние сосочкового слоя без патологических изменений, налета, трещин нет.

Десны плотно схватывают шейки зубов бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат. Твердое небо пологой формы покрыто неизмененной слизистой оболочкой.

Зубная формула:

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

Десны плотно охватываю шейки зубов бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат. Язык чистый, влажный. Твердое небо пологой формы покрыто неизмененной слизистой оболочкой.

Ротоглотка: мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные. Из лакун миндалин содержимого не получено. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, зачелюстные, верхние шейные лимфатические узлы не увеличены.

Носоглотка: свод носоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Сошник расположен вертикально, по обе стороны от него видны хоаны, а в них – неизмененные задние концы верхних, средних и нижних носовых раковин. На боковых стенках носоглотки, на уровне нижних раковин имеются устья слуховых труб.

Гортань: при наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Ларингоскопия: надгортанник имеет вид тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними латерально расположены преддверные складки. Они имеют вид валиков розового цвета, при дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе половины гортани подвижны. Голос звучный, чистый, дыхание затруднено.

Уши:

Правое ухо: ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

Левое ухо: ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный. Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складка, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА:

Головокружение тошнота нет, рвота нет, равновесие удерживает. Спонтанный нистагм отсутствует. Пальце-носовая проба выполняет. Пальце-пальцевая проба выполняет

ЛАБРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ	Результат	Ед. изм.	Норма
Общий анализ крови
WBC (лейкоциты)	8,7	109/л	6,0 – 10,0
LYM (лимфоциты)	2,2	109/л	1 – 4,8
MON (моноциты)	0,7	109/л	0,1 – 0,8
LYM%	25,2	%	22 – 50
MON %	7,7	%	1,0 – 8,0
GRA%	67,6	%	0,0 – 0,4
BAS%	0,1	%	0 - 1
RBC (эритроциты)	4,18	1012/л	3,5 – 5,2
HGB (гемоглобин)		г/л	110 – 156
HCT (гематокрит)	39,3	%	32,0 – 46,0
MCV (средний объем эритроцита)	8,4	фл	4,0 – 10,0
MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците)	33,2	пг	27,0 – 34,0
MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе)		г/дл	320 - 370
RDWc (относительная ширина распределения эритроцитов по объёму)	11,9	%	11,0 – 15,0
СОЭ		мм/час	2 – 17
PLT (тромбоциты)		109/л	160 - 390
MPV (средний объем тромбоцитов)	8,4	фл	4,0 – 10,0
BAS(Базофилы)		109/л	0 -0,2
(NEU)Нейтрофилы	5.6	109/л	1,8 – 7,7
NEU%	64,6	%	35,0 – 65,0

Анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – щелочная
Белок ­– не обнаружен
Удельный вес – 1020
Эпителий плоский – 8
Лейкоциты – 8

Название теста Гемостаз	Результат	Ед.изм.	Норма
АЧВТ	30,2	сек	24 - 38
Протромбиновое время	14,7	сек	11,5 – 14,8
Фибриноген	4,36	г/л	2,67 – 4,37
МНО	1,02		0,8 – 1,1
Протромбиновый индекс		%	80 - 130