2017-11-30
3202ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра «Внутрішньої медицини № 3»
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
Практичного заняття для студентів
Навчальна дисципліна «ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА»
Тема № 27 «Ведення хворого з сечовим синдромом»
Курс - 6. Факультет: Медичний
Затверджено
на методичній нараді кафедри
«__31__» серпня 2017р.
Протокол № _1___.
Зав. кафедри______________ А.Є.Поляков
Перезатверджено:
Протокол № ____ від ______________
Протокол № ____ від ______________
Протокол № ____ від ______________
Протокол № ____ від ______________
Тема № 27 «Ведення пацієнта з сечовим синдромом – 6 год.
2. Актуальність теми. Нирки, як мало який орган, при первинному ушкодженні є також органом-мішенню у разі патологічних станів інших органів і систем, що обумовлює значущість нефрології як своєрідної інтегруючої медичної спеціальності. Ці ураження можуть бути імуноопосередкованої, інфекційної, обмінної, токсичної, гемоциркуляторної природи, можуть мати характер ускладнення, вторинного ураження. Часто ураження нирок на тлі патологічних станів інших органів спричиняється токсичною дією ліків, що застосовують у лікуванні первинного (основного) захворювання.
|
|
|
Складність діагностики, диференціальної діагностики хвороб нирок обумовлена мало й безсимптомністю їх перебігу. Тому виявлення їх потребує запрограмованої з боку лікаря активності, належної нефрологічної грамотності лікарів різних спеціальностей.
Актуальність нефрологічної патології і в соціально-економічному, і в загальномедичному аспектах полягає не в її частоті, а в тому, що перебіг хвороб нирок порівняно з іншими є найтяжчим, що хворі цього профілю в молодому і працездатному віці інвалідизуються, доходячи до ниркової недостатності, лікування якої позанирковими методами очищення крові, і трансплантація нирки є дорогими і в Україні малодоступними.
3. Цілі заняття:
3.1. Загальні цілі: Загальні цілі: ознайомити студентів з методикою проведення диференціального діагнозу по ведучому сечовому синдрому при гострих і хронічних гломерулонефритах, сечокам`яної хворобі, пієлонефриті, серцевій недостатності з "застійною ниркою", діабетичній нефропатії, гіпернефромі, циститі, раці сечового міхура, геморагічному васкуліті, первинному і вторинному амілоїдозі; навчитися диференційній терапії хворих з сечовим синдромом.
3.2. Виховні цілі: сформувати представлення про соціальний характер профілактики захворювань, що призводять до розвитку сечового синдрому; звернути увагу на актуальність деонтологічних, гуманних аспектів у курації таких хворих, навчитися переконливо пояснювати хворим необхідність регулярних адекватних діагностичних і лікувальних заходів.
|
|
|
3.3. Конкретні цілі: - знати:
1. суть поняття - сечовий синдром;
2. етіологію, патогенез, патоморфологію, клінічні особливості плину захворювань, що супроводжуються розвитком сечового синдрому (гострі і хронічні гломерулонефрити, сечокам`яна хвороба, пієлонефрит, "застійна
нирка", діабетична нефропатія, гіпернефрома, цистит, рак сечового міхура, геморагічний васкуліт);
3. лабораторно-інструментальні ознаки вище перелічених захворювань;
4. основні принципи і методи лікування хворих з сечовим синдромом;
5. принципи вторинної і первинної профілактики вище перелічених уражень нирок.
3.4. На основі теоретичних знань з теми:- оволодіти методиками /вміти/:
1. провести цілеспрямоване опитування хворого для виявлення ознак поразок нирок і захворювань, що їх обумовили;
2. провести повне клінічне обстеження хворого і згрупувати отримані дані в синдроми, характерні для поразки нирок і захворювань, що їх ініціювали;
3. сформулювати попередній діагноз захворювання в курируємого хворого і скласти програму диференціального діагнозу;
4. скласти план обстеження курируємого пацієнта, спрямований на уточнення діагнозу і проведення диференціального діагнозу по ведучому сечовому синдрому;
5. інтерпретувати результати лабораторних і інструментальних досліджень у курируємого хворого; охарактеризувати особливості сечового синдрома у даного хворого;
6. провести диференціальний діагноз по ведучому синдрому у курируємого хворого;
7. обґрунтувати і сформулювати клінічний заключний діагноз для курируємого хворого;
8. призначити лікування пацієнту з сечовим синдромом;
9. оцінити прогноз плину захворювання в курируємого хворого, провести ЛТЕ, дати рекомендації з лікування і профілактиці виявленого захворювання
4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
| Дисципліни | Знати | Уміти |
| Нормальна анатомія | Будівля і топографія нирок і сечовивідних шляхів | |
| Гістологія | Будівля клубочкового і каналь-цевого апарата нирок | |
| Фізіологія | Функції нирок | |
| Патологічна анатомія | Морфологічні критерії і класи-фікацію нефритів, мілоїдозу | |
| Біохімія | Патологія білкового, електро-літного і пуринового обміну при поразці нирок, ЦД | |
| Пропедевтика внутр. хвороб | Симптоматологію гломеруло-нефритів, пієлонефритів, гіпер-нефроми, амілоїдозу нирок, СКХ, циститів, поразки нирок при серцевій недостатності, ЦД. Принципи обстеження нефрон-логічного хворого. | Провести клінічне, лабораторне й інстру-ментальне обстеження хворого з СС і інтер-претувати отримані дані. |
| Ревматологія | Критерії діагностики ДЗСТ, що приводять до розвитку амілоїдо-зу; критерії діагностики гемора-гічних васкулітів | Провести клінічне, лабораторне й інстру-ментальне обстеження хворих із ДЗСТ, інтерпретувати отримані дані. |
| Клінічна імунологія | Основні закономірності зміни клітинного і гуморального іму-нітету при гломерулонефритах | Інтерпретувати дані досліджень клітинного і гуморального імунітету |
| Ендокринологія | Критерії діагностики ЦД 1 і 2 типи | Провести клінічне, лабо-раторне й інструмент-тальне обстеження хворого ЦД і інтер-претувати отримані дані |
| Урологія | Клінічні прояви і особливості СС при захворюваннях сечо-вивідних шляхів. Тактика ліку-вання таких хворих. Показання до хірургічного лікування. | Провести клінічне, лабо-раторне і інструмент-тальне обстеження хво-рих та інтерпретувати отримані дані. |
| Фармакологія | Фармакокінетику, фармакодина-міку, показання, протипоказання і принципи терапії антибіоти-ками, кортикостероїдами, цито-статиками, антикоагулянтами, дезагрегантами, проти пухли-нними, гіпотензивними, цукро-знижуючими препаратами. | Скласти лист призна-чення, виписати рецепти на сучасні препарати |
|
|
|
5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.
Під сечовим синдромом розуміють ряд ознак, що виявляються окремо або у сукупності при клінічному дослідженні сечі: протеїнурію, гематурію, лейкоцитурію і циліндрурію. Виділення цих симптомів у синдром певною мірою умовно, оскільки вони не об'єднані загальним патогенезом. Гематурія, протеинурия і лейкоцитурия можуть бути провідними, іноді єдиним симптомом захворювання, але частіше вони зустрічаються в різних сполученнях, що також має визначене діагностичне значення.
Протеїнурія – виділення білка з сечею. Патологічною вважається протеїнурія, коли втрата білка з сечею перевищує нормальний рівень (30-100 мг/добу). Відомо, що виділення білків з сечею збільшується з віком, а також при стресових станах та фізичному навантаженні. Основними ознаками попадання білків в сечу у великій кількості є: збільшення проникливості гломерулярного фільтру для білків плазми; порушення канальцевої реабсорбції профільтрованих білків; збільшення вмісту нормальних або патологічних білків у крові; зміна ниркової гемодинаміки; поступлення в канальцеву рідину у великій кількості білків епітелію та сечовивідних шляхів.
Види протеїнурій:
1.Фізіологічна: функціональна (минуча)-під впливом різних факторів: охолодження, фізичної або нервової напруги, довготривала інсоляція), вона ще називається фізіологічною, або доброякісною; аліментарна – з’являється іноді після вживання великої кількості білкової їжі; центрогенна – при епілепсії, струсі мозку, емоційна – під час іспитів; пальпаторна – виділення білка з сечею при енергійній та довготривалій пальпації живота та ділянки нирок; робоча (маршева) - після великого фізичного навантаження або протеінурія напруги; ортостатична.
|
|
|
2. Патологічна протеінурія. Протеїнурія - один з основних симптомів в нефрології, може бути селективною або неселективною. Селективна протеїнурія характеризується виділенням через нирки білків з низькою молекулярною масою, в основному альбумінів.
Протеїнурія може бути справжня (ниркова) і позаниркова. Справжньою протеїнурією може бути клубочкова (гломерулярна), обумовлена підвищеною проникливістю базальної мембрани капілярів клубочка для білкових молекул, а також порушенням реабсорбції білка в канальцевому відділі нефрона.
Клубочкова протеїнурія - спостерігається при більшості захворювань нирок – гломерулонефриті, амілоїдозі, діабетичному гломерулосклерозі, тромбозі ниркових вен, при недостатності кровообігу.
Канальцева протеїнурія – пов'язана з втягненням у патологічний процес тубуло-інтерстиційної тканини нирок. Характерною ознакою тубулярної протеїнурії являється переважання b2-макроглобулінів над альбумінами, а також відсутність високомолекулярних білків.
Вона може спостерігатися при хронічному тубуло-інтерстиційному гломерулонефриті, пієлонефриті, вроджених тубулопатіях, хронічному відторгненні трансплантату, гострому канальцевому фіброзі.
Протеїнурія переповнення. Розвивається при підвищеному утворенні низькомолекулярних білків (легких ланцюгів імуноглобулінів, гемоглобіна, міоглобіна). Поряд з екскрецією фрагментів імуноглобілінів зростає виведення альбумінів. Крім цього, легкі ланцюги, які називають ще білком Бенс-Джонса, можуть виявитись токсичними для клітин ниркових канальців, знижуючи таким чином реабсорцію альбуміна. Протеїнурія переповнення може бути при множинній мієломі, макроглобулінемії, хворобі важких ланцюгів. Секреторна протеїнурія може бути викликана підвищеним надходженням білка в сечу з епітеліальних клітин ниркових канальців, або нижніх сечових шляхів.
Гематурія – одна з найбільш постійних і частих ознак сечового синдрому. За інтенсивністю розрізняють макро- і мікрогематурію, за характером – ініціальну (на початку акта сечовипускання), термінальну (в кінці акту сечовипускання) і тотальну.
По клінічних особливостях розрізняють гематурію рецидивуючу і стійку, больову і безбольову. Гематурія може бути ізольована і поєднуватися з протеїнурією, альбумінурією, абактеріальною лейкоцитурією, циліндрурією. Патогенез гематурії: підвищення проникливості капілярів клубочків, крововилив в клубочки у зв'язку з розривом капілярів, ниркова внутрішньосудинна коагуляція.
Причини гематурії: позаниркові, часто пов'язані з порушенням згортання крові; ренальні; обумовлені ураженням сечовидільних шляхів.
В останньому випадку одночасно з гематурією спостерігається лейкоцитурія і дизуричні прояви. Гемоглобінурія зустрічається при масивному гемолізі (гемолітична анемія, переливання несумісної крові, малярії, отруєнні гемолітичними отрутами – фенолом, бертолетовою сіллю, отруйними грибами, пароксизмальній нічній гемоглобінурії, синдромі тривалого розчавлення, алкогольній поліміопатії.
Рецидивуюча гематурія є одним із показників для біопсії нирок.
Ізольована гематурія спостерігається при IgA-нефропатії – хворобі Берже, яка проявляється приступами макрогематурії з тупим болем у попереку, рецидивуючими на фоні фарингиту.
Самою серйозною причиною гематурії є пухлини сечостатевого тракту, перш за все, сечового міхура і з найбільш частих – сечокам'яна хвороба.
При мікроскопії сечі еритроцити можуть бути незміненими і зміненими.
Підвищення кількості еритроцитів (макро- та мікрогематурія) спостерігається при: гострих та хронічних дифузних нефритах; вогнищеві нефрити; туберкульоз нирок; пієлонефрити; інфаркт нирок; недостатність кровообігу з значними застійними явищами; сечокам’яна хвороба (гематурія посилюється після приступу); злоякісні новоутворення нирок; травми нирок та сечовивідних шліхів; пієліт, цистит, уретрит, гіпертофія простати; при прийомі алопуринолу, амфотерицину В, антикоагулянтів, ацетилсаліцилової кислоти, колхіцину, циклофосфаміду, індометацину, леводопи, пеніцилінів, рентгеноконтрасних речовин, сульфаніламідних препаратів, фенолів.
Визначення в свіжій сечі вилужених еритроцитів вказує на ниркове походження гематурії. Наявність циліндрів та білку підтверджує гематурію ниркового походження.
Підвищення вмісту лейкоцитів: практично всі захворювання нирок та сечостатевої системи; піурія (цистит, уретрит, простатит, пієліт); канальцевоінтерстиційний нефрит; вовчаковий нефрит; пієлонефрит; туберкульоз нирок; гломерулонефрит; нефрози; нефросклерози; лихоманковий стан; фізичні вправи; більш 50 лейкоцитів в полі зору характерні для гострої інфекції. При прийомі алопуринолу, ампіциліну, аспірину, героїну, солей заліза, канаміцину, леводопи, метициліну також підвищується кількість лейкоцитів.
Циліндри можуть спостерігатись при різних захворюваннях нирок - гіалінові: 0-1 в полі зору. Підвищення вмісту гіалінових циліндрів: всі захворювання нирок, при яких спостерігається клубочкова протеінурія; лихоманковий стан; інтенсивне фізичне перевантаження; лікування діуретиками; гіпертензія; гострий пієлонефрит; застійна серцева недостатність.
Еритроцитарні циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту еритроцитарних циліндрів: наявність таких циліндрів вказує на патологію клубочків, а саме спостерігається при: гострому післястрептококовому гломерулонефриті; швикопрогресуючому гломерулонефриті; периартеріїті; підгострому бактріальному ендокардиті; синдромі Гудпасчера; інфаркті нирки; тромбозі ниркової вени; злоякісній гіпертонії.
Лейкоцитарні циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту лейкоцитарних циліндрів: присутність цих циліндрів відображає канальцево-інтерстиційне ураження нирок – пієлонефрит, вовчаковий нефрит.
Зернисті циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту зернистих циліндрів спостерігається при: активному гломерулонефриті; діабетичній нефропатії; пієлонефриті; вірусних захворюваннях; отруєнні свинцем; амілоідозі; злоякісній гіпертензії; інтенсивному фізичному навантаженні; лихоманковому стані; вуглеводій дієті.
Воскоподібні циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту воскоподібних циліндрів спостерігається при: нирковій недостатністі; амілоїдозі; широкі воскоподібні циліндри є характерними для важких хронічних уражень нирок.
Епітеліальні циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту епітеліальних циліндрів спостерігається при: гострому нефрозі ниркових канальців; вірусних захворюваннях; отруєннях солями важких металів; інтоксикації етиленгликолем або саліцилатами; амілоідозі.
Жирові циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту жирових циліндрів спостерігається при: нефротичному синдромі; масивній травмі хребта.
Змішані циліндри в нормі не визначаються. Підвищення вмісту змішаних циліндрів спостерігається при наявності канальцево-інтерстиційного ураження нирок.
Сечовий синдром (Диф. діагностика)
Протеінурія
1. Протеінурія переповнення: мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема
1. Гломерулярна протеїнурія: гострий гломерулонефрит, хронічний гломерулонефрит, враження нирок при дифузних захворюваннях сполучної тканини, амілоідоз нирок, гіпертонічна хвороба, застійна нирка
2. Канальцева протеїнурія: інтерстиціальний нефрит, пієлонефрит, синдром Фаншоні
3. Протеїнурія при захворюваннях сечовивідних шляхів:
сечокам¢яна хвороба, цистіт, простатит, уретрит
4. Функціональна протеїнурія: ортостатична, ідіоматична, “маршева”, при лихоманці
Гематурія
5. Хвороби нирок: дифузні – гострий та дифузний гломерулонефрит, дифузні захворювання сполучної тканини, тромбоз ниркових вен, гіпертонічна хвороба, нефросклероз; вогнищеві – травма, пухлини, інфаркт, туберкульоз
6. Хвороби сечовивідних шляхів: сечокам¢яна хвороба, гідронефроз, пухлини сечового міхура, камені сечового міхура, геморагічний цистіт, туберкульозний цистіт, простатит, рак простати, уретрит.
7. Геморагічний діатез: геморагічний васкуліт, гемофілія
Лейкоцитурія
8. Ниркова (лімфоцити): гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром, амілоїдоз
2. Позаниркова (нейтрофіли): пієлонефрит, пієліт, цистит, уретрит, простатит
Лабораторна діагностикає однією з найбільш доступних і широко застосовуваних. Крім загального аналізу сечі у диф. діагностиці захворювань сечовидільної системи використовують аналіз сечі по Нечипоренко, Амбюрже, Зимницькому, визначення добової протеїнурії, бактеріальне дослідження сечі. Оскільки лейкоцитурія може мати різні джерела, використовують і трьох- чи двухстаканну пробу. Переважним джерелом лейкоцитів (еритроцитів, бактерій, солей, білка) у першій порції сечі звичайно є уретра (у жінок – також і зовнішні статеві органи), в останній – шийка сечового міхура. Виражена лейкоцитурія у всіх порціях, як правило, викликана активним запальним процесом у нирках (пієлонефритом). Посів сечі - теоретично майже ідеальний для виявлення збудника і підбора адекватного антибактеріального препарату. У реальній клінічній практиці цьому перешкоджає ряд об'єктивних причин.
Крім загального аналізу крові використовують аналіз крові на активність запального процесу (загальний білок і білкові фракції, СРБ, серомукоид, сіалові кислоты, фібриноген, ДФА-пробу), аналіз крові на сечовину та креатинін, ліпідний спектр крові, коагулограму, електроліти крові, ревматоїдний фактор, LE-клітини, серологічні показники: антистрептококові антитіла, маркери вірусних гепатитів В та С, антитіла до БМК, антинуклеарний фактор.
Інструментальні методи діагностики включають ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні методи, рідше – ендоурологічну техніку (цистоскопія й ін.).
Ультразвукове дослідження (УЗД) в останні роки відсунуло на другий план рентгенологічні методи, що програють йому через променеве навантаження, необхідності введення рентгеноконтрастних речовин і ряду інших причин. При УЗД в хворих з пієлонефритом можна спостерігати розширення ниркової миски, огрубіння контуру чашечок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (останнє звичайно визначається лише через роки хронічного перебігу). До відстрочених проявів відносять деформацію контуру нирки, зменшення її лінійних розмірів і товщини паренхіми, що, однак, не цілком специфічно і може спостерігатися при інших нефропатіях. Так, при гломерулонефриті рубцювання і зморщування завжди досить симетричні, тоді як при пієлонефриті навіть двобічний процес може характеризуватися асиметрією змін. УЗД дозволяє виявити супутні уролітіаз, НСР, нейрогенний сечовий міхур, полікістоз нирок, обструктивну уропатію (для діагностики якої може застосовуватися контрастування сечовивідних шляхів) і деякі інші стани, що є причиною чи підтримують хронічний перебіг пієлонефриту.
Оглядова рентгенографія сечової системи недостатньо інформативна: вона лише дозволяє ідентифікувати положення і контури нирок (якщо їх не закривають тіні петель кишечнику) і рентгенопозитивні конкременти. У той же час рентгеноконтрастні методи мають переваги перед УЗИ в частині візуалізації сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії, сечових затікань і в ряді інших ситуацій.
Як і при УЗД, рентгенологічна картина при хронічному пиелонефриті також не цілком специфічна і полягає в огрубінні, деформації чашечок, дилатації і гіпотонії миски, деформації контурів нирки і витонченні паренхіми.
Комп'ютерна томографія може застосовуватися для діагностики пієлонефриту, але не має істотних переваг перед УЗИ. Вона використовується в основному для диференціації з пухлинними процесами.
Радіонуклідні методи.Вважається, що радіонуклидні методи дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне і прогностичне значення.
При хронічному пієлонефриті лікування повинне передбачати наступні основні заходи:
1) усунення причин, що викликали порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу, особливо венозного;
2) призначення антибактеріальних засобів або хіміопрепаратів з урахуванням даних антибіотикограми;
3) підвищення імунної реактивності організму.
Відновлення відтоку сечі досягають, перш за все, застосуванням того або іншого виду хірургічного втручання (видалення аденоми передміхурової залози, каменів з нирок і сечових шляхів, нефропексія при нефроптозі, пластика сечовипускального каналу і ін.). Нерідко після цих оперативних втручань вдається порівняно легко одержати стійку ремісію захворювання і без тривалого антибактеріального лікування. Без відновленого в достатній мірі пасажу сечі застосування антибактеріальних препаратів звичайно не дає тривалої ремісії захворювання.
Антибіотики і хімічні антибактеріальні препарати слід призначати з урахуванням чутливості мікрофлори сечі хворого до антибактеріальних препаратів. До отримання даних антибіограми призначають антибактеріальні препарати, що володіють широким спектром дії. Лікування при хронічному пієлонефриті систематичне і тривале (не менш 1 року). Первинний безперервний курс антибактеріального лікування складає 6–8 тижнів, оскільки протягом цього часу необхідно добитися придушення інфекційного агента в нирці і запобігти утворенню рубцевої сполучної тканини. За наявності хронічної ниркової недостатності призначення нефротоксичных антибактеріальних препаратів повинне проводитися під постійним контролем їх фармакокінетики (концентрації в крові і сечі). За наявності госпітального штаму збудника високоефективним є використання цефалоспоринів ІІІ – IV поколінь – цефтазидину (форте) або цефепіму (максимум) з дотриманням бактерицидної дози: по 2г 2 рази на день разом з препаратом з групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин). Тривалість застосування одного препарату становить тиждень, для хінолінів до 2 – х тижнів.
Не рекомендується поєднувати цефалоспорини та аміноглікозиди через підвищення нефротоксичності. Недоцільне застосування еритроміцину, роваміцину, мідекаміцину, норфлоксацину, максифлоксацину через відсутність або низьку їх концентрацію в сечовивідних шляхах чи паренхімі нирок. Рідко застосовується при лікуванні інфекції сечовивідних шляхів пеніциліни І – ІІ генерації, та цефалоспорини І генерації.
Після досягнення у хворого стадії ремісії захворювання антибактеріальне лікування слід продовжувати переривистими курсами. Терміни перерв в антибактеріальному лікуванні встановлюють залежно від ступеня ураження нирки і часу настання перших ознак загострення захворювання, тобто появи симптомів латентної фази запального процесу.
При зниженні показників гуморальної і клітинної ланок імунітету застосовують різні имуномодулюючі препарати.
Загальні принципи лікування хронічних прогресуючих захворювань нирок
1. Етіологічна терапія. По можливості елімінації етіологічних факторів при різних нефропатіях: бактеріальних, вірусних, токсичних.
2. Патогенетична терапія. Препарати, що впливають на імунне запалення. Глюкокортикостероїди. Цитостатичні препарати. Алкілуючі агенти (циклофосфамід і хлорбутін). Методи терапії, прийом всередину, внутрішньовенна «пульс»-терапія. Селективні імуносупресорів. Циклоспорин. Антикоагулянти, антиагреганти.
3. Нефропротективная терапія. Групи ліків з передбачуваною і доведеним нефропротективным дією: ІАПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II 1 типу. Антагоністи кальцію з нефропротективными властивостями. Інші антигіпертензивні препарати з передбачуваним нефропротективным дією. Корекція ліпідних, пуринових порушень. Вплив інгібіторів гідроксіметілглютаріл-КоА редуктази на прогресування нефросклерозу. Нефропротективные властивості гепаринів. Особливості фармакокінетики препаратів у хворих з порушеною функцією нирок. Небезпека поліпрагрмазіі.
4. Симптоматична терапія. Значення немедикаментозних методів лікування (режим, дієта, питний режим). Роль дієти в гальмуванні прогресування ниркової недостатності і профілактики її метаболічних ускладнень. Основні принципи дієтотерапії в нефрології. Завдання дієти у хворих зі зниженою функцією нирок. Діуретики. Білкові препарати для парентерального введення. Кетостеріл. Корекція остеопатії. Лікування анемії.
5. Ектракорпоральние методи лікування Плазмаферез. Гемо і іммуносорбція. Ультрафільтрація. Поєднані методи лікування.
Подальше ведення хворих. Дотримання режиму – виключення переохолоджень, стресів, фізичного перевантаження. Дієта – стіл № 7. Завершення/продовження медикаментозного лікування. Фітотерапія – відвари шипшини, чорноплідної горобини. Спостереження протягом року: щоквартально вимірювання АТ, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, добова протеїнурія (при нефротичному синдромі), концентрація креатиніну і/або сечовини у сироватці крові. Санаторно-курортне лікування у період ремісії (кліматичні фактори). Санація та усунення вогнищ інфекції. Працевлаштування на роботу, не пов’язану із переохолодженням, фізичними перевантаженнями, стресами. Направлення на МСЕК (при тривалій активності хронічного ГН, важкому нефротичному синдромі і АГ).
Диспансерне спостереження проводиться нефрологом поліклініки для встановлення характеру перебігу захворювання (стабільний, прогресуючий) на підставі періодичних (двічі на рік) оглядів хворого, динаміки аналізів сечі, крові, визначення функціонального стану нирок. Необхідно звільнити хворого від щеплень, введення g-глобуліну, рекомендувати зменшити фізичні та психічні перевантаження, проводити санацію хронічних вогнищ інфекції.
Тривалість диспансерного спостереження після гострого інтерстиціального нефриту 5 років. Обов'язково слід обстежувати хворого після респіраторних інфекцій, травм, переохолоджень тощо. Хворим протипоказана праця у шкідливих умовах. Після гострого ТІН доцільне звільнення від перевантажень і забезпечення щадного режиму не менше як на 3—4 міс. Працездатність у хворих, які одужали, повністю відновлюється. У разі ХНН частота обстежень хворого збільшується до 4—6 разів на рік.
6. Матеріали методичного забезпечення заняття.
6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь /з наданням у кінці блоку завдань еталонів відповідей – задачі II рівня; тести різних типів також з еталонами відповідей/. Тести «КРОК - 2».
6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:
- навчальна основна;
1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 5 – Диагностика болезней крови.- М.: Медицинская литература, 2008.-с.349-436.
2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство: Т.2, – Лечение болезней почек. - М.: Медицинская литература, 2008.-с. 474-596.
3. Юрлов В.М. Критерии диагностики, современные классификации и лечение заболеваний внутренних органов. -Изд. 2-е. Справочное пособ.- Одесса: Печатный дом, 2007. - С. 224-235.
4. В.І.Кривенко, С.П.Пахомова, В.Г.Еремеєв. Алгоритми діагностично-лікувальних навичок та вмінь з внутрішніх хвороб для лікаря загальної практики: Посібник.-К.: Воля, 2008.- С. 245-283.
- додаткова (наукова, методична)
1. В.І.Денисюк, О.В. Денисюк. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування.-Вінниця: ДП ДКФ, 2009.-С. 537-571.
2. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Основы внутренней медицины 2-х тт. - Т.3 2010. – С. 951 – 972.
6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.
| Основні завдання | Указівки | Приклад відповіді |
| Дати визначення сечовий синдром (СС) | Назвати основні його компоненти, виділити типи і варіанти СС | СС - клініко-лабораторний синдром, що включає протеїнурію, еритроцитурію, лей-коцитурію, циліндрурію, бак-теріурію, кристалурію. Типи СС: нефритичний, нефротичний, інфекційнозапальний. Варіанти нефритичного СС: протеїнурічний, гематурічний, змішаний. Нефротичний - протеїнурія > 3,5 г/л, часто неселективна. Інфекційно-запальний: лейкоцит- і бактеріурія. |
| Перелічити осно-вні захворювання, що можуть супро-воджуватися розвитком СС | Врахувати широкий спектр захворювань, включаючи гломеру-лонефрити, метаболічні порушення, коллаге-нози, злоякісні пухли-ни, гемодинамічні пору-шення, вплив нефроток-синів, алергенів і лік, інфекційні захворював-ння, хвороби сечовивід-них шляхів | |
| Вивчити критерії діагностики гломе-рулонефриту, СКХ, пієлонефрит-тів, амілоїдозу, ЦД, геморагічних васкулитов, СН | Привести приклади формулювання діагнозу в хворих з ураженням нирок | |
| Вивчити патогенез і форми поразки нирок при ГН, пієлонефриті, СКХ, СН, амілої-дозі, ЦД, гемора-гічному васкуліті | Назвати основні форми ураження нирок, патогенез і клінічні прояви, стадії і критерії діагностики. Звернути увагу на особливості СС при кожнім захворюванні | |
| Вивчити діагностику СС | Дати перелік основних лабораторно-інструмен-тальних методів, оціни-ти їхню інформатив-ність | |
| Лікування | Скласти типову схему лікування хворого з СС |
7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.
Питання для самоконтролю
1. Дайте визначення сечевого синдрому
2. Характеристика складових сечевого синдрому.
3. Проведіть диференціальний діагноз при гематурії, лейкоцитурії та протеїнурії.
4. Тактика ведення хворого з сечовим синдромом в залежності від причини.
5. Причини виникнення сечового синдрому при зіхворюваннях сечовивідних шляхів.
6. Роль лабораторних методів обстеження для уточнення діагнозу при сечовому синдромі (загальні та біохімічні аналізи, аналізи сечі за Нечипоренко, Зимницьким та ін.).
7. Роль інструментальних методів діагностики для уточнення діагнозу при сечовому синдромі (УЗД, рентгенографія, ЕКГ та ін.).
8. Основні принципи медикаментозного та немедикаментозного лікування хворого з сечовим синдромом в залежності від причини.
9. Первинна та вторинна профілактика.
10. Прогноз та працездатність у хворих з сечовим синдромом.
Тести для самоконтролю.
1. Хворий 18 років, скаржиться на загальну слабкість, біль в поперековій ділянці. Два тижні тому хворів ангіною. АТ - 135/85 мм рт. ст. Загальний аналіз сечі: білок - 1,65 г/л; Ер - 10-15 в п/з; циліндри гіалінові - 8-10 в п/з. В крові: креатинін - 0,09 ммоль/л; сечовина - 5,3 ммоль/л. Яким синдромом проявилося основне захворювання?
А. Гіпертензивний синдром
В. Нефротичний синдром
С. Азотемічний синдром
D. Сечовий синдром
Е. Астено-вегетативний синдром
2. Хвора 46 років, скаржиться на нападоподібні болі в правій поперековій ділянці, що віддають у низ живота, нудоту. Раніше подібних болів не було. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини патологічних тіней не визначається. На ультразвуковій сонограмі у збільшеній правій нирковій мисці визначається гіперехогенне утворення діаметром близько 1,5 см, від якого відходить "звукова доріжка". Який найбільш імовірний діагноз?
А. Кіста нирки
В. Пухлина нирки доброякісна
С. Камінь нирки
D. Туберкульоз нирки
Е. Пухлина нирки злоякісна
3. У хворого 35 років, який у зв¢язку з хронічним гломерулонефритом 3 останніх роки находився на гемодиалізі, з¢явились перебої у дилянці серця, гіпотонія, слабкість, задишка. На ЕКГ: брадикардія, атриовентрикулярна блокада I ст., високі загострені зубці Т. В анамнезі – порушення дієтичного режиму. Які біохімічні зміни можуть бути причиною такого стану?
A. Гіпернатріємія
B. Гіпокальциємія
C. Гіперкаліємія
D. Гіпокаліємія
E. Гіпергидратація
4. Чоловік 48 років, з комбінованою мітральною вадою з переважанням стенозу почав відчувати напади перебоїв у роботі серця, з'явилася задишка. Через 3 дні раптово після підйому з ліжка виник гострий біль у правій поперековій ділянці, який супроводжувався появою сечі червонуватого кольору. Чим можна пояснити напади болю у хворого?
А. Гострий гломерулонефрит
В. Напад ниркової кольки
С. Тромбоемболія судин нирок
D. Дискогенний радикуліт
Е. Тромбоемболія гілок мезентеріальної артерії
5. У хворої 36 років захворювання почалося тиждень тому після переохолодження з високої температури тіла, ознобу, профузної пітливості. З'явилися тупі болі в попереку, неприємні відчуття при сечовипусканні. Об'єктивно: відмічається напруження м'язів поперекових ділянок, позитивний симптом Пастернацького з обох сторін. У загальному аналізі крові лейкоцитоз до 12х109/л, нейтрофільоз. У загальному аналізі сечі - білок 0,6 г/л, лейкоцити на все поле зору, бактерії - 1х109/ в мл сечі. Ваш попередній діагноз?
А. Гострий пієлонефрит
В. Туберкульоз нирки
С. Гострий гломерулонефрит
D. Гострий цистит
Е. Сечокам'яна хвороба
6. Хвора 18 років, скаржиться на підвищення АТ до 200/120 мм рт. ст., виділення в нічний час великої кількості сечі. В анамнезі часті ангіни. Об'єктивно: АТ на руках - 160/100 мм рт. ст., на ногах - 180/120 мм рт. ст. Загальний аналіз сечі: питома вага -1008, білок - 0,99 г/л; Ер - 10-20 в п/з; різні циліндри - 8-10 в п/з. Зміни в сечі вперше виявлено 10 років тому, артеріальна гіпертензія спостерігається 2 роки. Яка найбільш ймовірна причина артерільної гіпертензії?
А. Хронічний пієлонефрит
В. Хронічний гломерулонефрит
С. Гіпертонічна хвороба
D. Коарктація аорти
Е. Фіброзно-м'язова дисплазія ниркової артерії
7. У юнака 16 років після вакцинації проти дифтерії через 2 тижні з'явилися набряки на обличчі. З боку серцево-судинної системи, легень, органів травлення патології не виявлено. У крові: НЬ- 148 г/л, Л – 10х1019/л, ШОЕ - 32 мм/год., креатинін - 0,095 ммоль/л. У сечі: білок - 4,5 г/л, Л. - 2-3 у п/з, Ер. - 25-30 у п/з. Вкажіть найбільш імовірний механізм, що викликав ураження нирок:
А. Токсична дія вакцини на капіляри ниркових клубочків
В. Ураження клубочків імунними комплексами
С. Вплив специфічних антитіл на ниркові канальці
D. Алергійна реакція негайного типу
Е. Алергійна реакція сповільненого типу
8. Хворий 18 років, доставлений до лікарні із значними набряками, котрі з'явилися через два тижні після перенесеної ангіни. Виявлено підвищення АТ до 160/110 мм рт. ст. Раніше не хворів. Які зміни можуть бути виявлені у сечовому осаді?
А. Помірна протеїнурія, гіалінова циліндрурія
В. Протеїнурія, лейкоцитурія
С. Мікрогематурія, кристалурія
D. Значна протеїнурія, гематурія
Е. Макрогематурія, лейкоцитурія
9. У хворої з хронічним гломерулонефритом з'явилася виражена задишка з тахіпное, кашель з виділенням пінистого харкотиння, холодний піт, акроціаноз. Пульс - 120/хв., напружений. Тони серця глухі, ритм галопу. АТ - 210/120 мм рт. ст. В легенях ослаблене дихання, вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. Який гострий стан розвинувся у хворої?
А. Напад бронхіальної астми
В. Гостра ниркова недостатність
С. Гостра лівошлуночкова недостатність
D. Еклампсія
Е. Гострий набряк гортані
10. Жінка 52 років хворіє на бронхоектатичну хворобу більше 10 років. Скаржиться на кашель з гнійним харкотинням, підвищення температури тіла до 37,8 °С. Бліда, відмічається пастозність обличчя та гомілок. НЬ крові - 105 г/л. У сечі - білок - 1,02 г/добу, Л. - 6-8 у п/з, Ер. - 3-5 у п/з. Про яке ускладнення бронхоектатичноі хвороби слід подумати?
А. Хронічний пієлонефрит
В. Абсцес легені
С. Метаінфекційний гломерулонефрит
D. Нефротичний синдром
Е. Амілоїдоз нирок
Задачі для самоконтролю
Задача №1. Хвора 35 років, звернулася з приводу майже постійного субфебрилітету протягом 4 місяців, тупого болю в поперековій ділянці. Хворіє на хронічний фарингіт. Об¢єктивно: бліда, зріст 168см, вага 59кг. Відмічається пастозність обличчя та гомілок. АТ - 160/100 мм рт. ст. ЧСС 78 за хв. Добовий діурез - 1300 мл. Діурез вночі 650 мл. Аналіз сечі: питома вага - 1012, білок - 0,065г/л, Л. - 20-35 в п/з, Ер. - 1-3 в п/з. Питання:
1. Який Ваш попередній діагноз?
2. Які методи обстеження необхідно призначити для встановлення заключного діагнозу?
3. Напишіть лист призначення для лікування даної хворої.
Задача №2.Хворий 23 років, звернувся в поліклініку зі скаргами на головний біль, погіршення зору, задишку, загальну слабкість, зменшення кількості виділеної за добу сечі до 1 л, зміну забарвлення сечі (сеча у вигляді "м'ясних помиїв"). Три тижні тому переніс ангіну. Об'єктивно: помірна блідість, обличчя одутле, повіки набряклі; серцева діяльність ритмічна, І тон на верхівці ослаблений, систолічний шум. Пульс - 66/хв. АТ - 175/105 мм рт. ст. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків. В аналізі сечі: білок - 1,48 г/л, Ер. - 35-40 в п/з, змінені; Л. - 8-10 в п/з. Питання:
1. Який діагноз є найімовірнішим?
2. Вкажіть основні синдроми, які спостерігаються у хворого.
3. Ваші рекомендації з вторинної профілактики захворювання.
Задача №3.Хвора Т., 23 років звернулась до дільничного терапевту зі скаргами на загальну слабкість, головний біль, набряки на ногах. Хворіє 5 років, після переохолодження з¢явились набряки на ногах, лиці, слабкість, зміни в сечі. Два рази проходила лікування в стаціонарі. Об¢єктивно: лице одутловате, набряки на ногах. В легенях – дихання везикулярне, межи сердце без змін. Тони серця звучні, пульс 80 за хв., ритмічний. АТ 160/100 мм рт. ст. Дизуричних проявів немає. С-м Пастернацького негативний з обох боків. ЗAK: Нв - 100 г/л, Л. - 7,5х109/л, ШОЕ - 26 мм/год. ЗАС: питома вага - 1007, білок - 0,99 г/л, Ер. - 1-3 в полі зору, Л. - 5-10 в полі зору, циліндри гіалінові та зернисті 6-8 в полі зору. Питання:
1. Який діагноз є найімовірнішим?
2. Яка причина виникнення набряків у пацієнтки?
3. Складіть план обстеження та лікування хворої.
8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:
8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:
1. Опанувати методику проведення диференціального діагнозу по ведучому сечовому синдрому у хворих з ураженням нирок при амілоїдозі, гломерулонефритах, ЦД, пієлонефритах, СКХ, СН, гіпернефромі, цистит і ін. 2. Виконати в наступній послідовності: провести повне клінічне обстеження хворого (при опитуванні хворого звертати увагу і деталізувати скарги нефрогенного характеру, деталізувати спадкоємний анамнез, звернути увагу на діабетичний анамнез, дані про хронічні запальні специфічні і неспецифічні захворювання, також звернути увагу на наявність ознак системного ураження, пухлинного процесу, ЦД, при об'єктивному обстеженні звертають увагу на наявність шкірного ураження: гіперемія обличчя, діабетичний рубеоз, ліпоатрофії; мікро- і макроангіопатії; ознаки ураження серцево-судинної та дихальної системи, артеріальну гіпертензію, наявність гепато- і спленомегалії, синдрому ХНН).
3. Сформулювати на підставі виявлених синдромів попередній діагноз для курируємого хворого (згідно робочім класифікаціям нозологій).
3. Скласти програму диференціального діагнозу для курируємого хворого з ймовірними для нього синдромосхідними захворюваннями.
4. Розробити план лабораторно-інструментального обстеження.
5.На підставі отриманих даних уточнити і сформулювати синдроми виявлені в курируємого хворого.
6. Виділити ведучий синдром, охарактеризувати його особливості. 7. Врахувати супутні синдроми в курируємого хворого, зіставити їх із критеріями діагностики гломерулонефритів, цукрового діабету, амілоїдозу нирок, пієлонефритів, СКХ, ін.
8. Обґрунтувати і сформулювати заключний діагноз.
9. Призначити лікування куріруємому хворому (необхідно враховувати не тільки характер ураження нирок, але і супутні синдроми захворювання, що визначають прогноз ниркового ураження, ретельно продумати дієтотерапію, звертати увагу на виразність і якість синдрому артеріальної гіпертензії, ступінь компенсації ЦД, ХНН, амілоїдоз позаниркової локалізації).
9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:
9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання. Виконувати в наступній послідовності: конкретизація скарг, анамнез, огляд, фізикальне обстеження хворого, виділення синдромів, формулювання попереднього діагнозу, проведення диф.діагностики, формулювання остаточного діагнозу.
10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.
10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського контролю).
1. На прийом до лікаря звернулася жінка 42 років зі скаргами на головний біль, періодичний ниючий біль у попереку. З анамнезу відомо, що під час вагітності (12 років тому) був "поганий" аналіз сечі. Об'єктивно: межі серця в нормі. Тони приглушені, пульс - 72/хв.. АТ - 160/100 мм рт. ст. На ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. В аналізі сечі за Нечипоренком: Ер - l,5xl012/л, Л - 6,0х10 9/л. Найбільш імовірний діагноз:
А. Хронічний гломерулонефрит, вторинна артеріальна гіпертензія.
В. * Хронічний пієлонефрит, вторинна артеріальна гіпертензія.
С. Реноваскулярна гіпертензія.
D. Гіпертонічна хвороба І ст.
Е. Гіпертонічна хвороба II ст., ураження судин нирок.
2. 36-річний хворий скаржиться на головний біль, слабість, втрату апетиту, спрагу, набряклість обличчя і ніг. З 18 років одержує інсулін по 42-54 од. у добу з приводу цукрового діабету. Стан важкий. Обличчя сіре, одутле, набряки на ногах. АТ - 210/110 ммрт. ст., пульс - 110/хв., ритмічний. Серце, легені - без особливостей, Печінка - біля краю реберної дуги. Глікемічний профіль: 9-12-10 ммоль/л. Аналіз сечі; питома вага - 1022, цукор - З %, білок - 1,32 г/л, Л - 3-5 у п/з Сечі мало. Яке ускладнення розвинулося у хворого?
А. Гломерулонефрит.
В. Амілоїдоз нирок.
С. Хронічний пієлонефрит.
D. Нефротичний синдром.
Е. * Діабетичний гломерулосклероз.
3. Хворий З0 років скаржиться на головний біль, загальну слабкість, запаморочення. Три тижні тому переніс ангіну. До вчорашнього дня стан залишався задовільним. Об'єктивно: ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС - 90/хв., акцент II тону над аортою, АТ - 180/105 мм рт. ст. Аналіз крові: Ер – 3,4х1012/л, Л- 6,8х109/л, ШОЕ - 12 мм/год. Аналіз сечі: білок - 1,65 г/л, Л - 10-15 у п/з, Ер - 60-80 у п/з, гіалінові циліндри - 6-8 у п/з.
А. Сечокам'яна хвороба.
В. Гострий пієлонефрит.
С. Системний червоний вовчак, вовчаковий нефрит.
D. * Гострий гломерулонефрит, анефротичний варіант.
Е. Гострий гломерулонефрит, нефротичний варіант.
4. Хворий 18 років спостерігається з приводу змін у загальному аналізі сечі, які були виявлені рік тому. Скарг немає. Об'єктивно: незначна блідість шкіри, обличчя одутлі. Пульс -80/хв. АТ - 130/80 мм рт. ст. Симптом Пастернацького негативний. Аналіз крові: без патології. Аналіз сечі: білок - 0,99 г/л, Л - 4-6 у п/з, Ер - 8-10 у п/з, циліндри - 3-5 у п/з. Ваш попередній діагноз?
А. Гострий гломерулонефрит, анефротичний варіант.
В. * Хронічний гломерулонефрит, анефротичний варіант.
С. Хронічний гломерулонефрит, нефротичний варіант.
D. Хронічний пієлонефрит.
Е. Туберкульоз нирок.
5. Хворий 26 років, перебував на лікуванні з приводу хронічного гломерулонефриту. Лікування було ефективним, відмічалася нормалізація всіх показників. Яке санаторно-курортне лікування може бути рекомендоване?
А. Миргород
В. Не рекомендовано
С. Моршин
D. * Південний берег Криму
Е. Трускавець
11.Тема наступного заняття. Ведення хворого з нефротичним синдромом
1. Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття. Доповідь, презентація на тему: «Методи дослідження хворого з нефротичним синдромом», «Тактика лікування хворого на нефротичний синдром».
Методичні рекомендації склав доц.Прокопова Т.М.
