Обоснование предварительного диагноза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

 

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ

Им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

 

История болезни

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4.

Сопутствующие заболевания:Гипертоническая болезнь III степени, риск 4.

 

 

Куратор:ст-ка IV курса Ерғонысова Балжан

 

 

.

 

Алматы, 2017 г.

 

Паспортная часть

 

1.Ф.И.О.: Айтбекова С.Е
2. Пол: жен
3. Возраст: (70)
4. Национальность: казашка
5. Профессия: пенсионерка
6. Домашний адрес:Алматинская область,Карасайский район,г.Каскелен,ул.Молдагулова Д 28
7. Дата поступления: 14.11.2017, в 11.15
8. Дата выписки:
9. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия ФК III,
АГ III степени, риск IV

Жалобы при поступлении на:

Приступообразные боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в эпигастальной области, давящего, жгучего, ноющего характера; продолжительностью 10 минут; которая иррадиирует в левое плечо, левую руку, в спину;купируется после приема нитроглицерина. На одышку инспираторного, экспираторного характера, возникающую при ходьбе на 100-200 метров или подъеме на первый этаж.

Anamnesis morbi: Больной себя считает в течение 2 лет, когда впервые появились боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, в эпигастральной области, давящего, жгучего, ноющего характера; Боли проходили в покое. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Также с 2015 года отмечала повышение артериального давления (максимально до 200/100 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Врач диагностировал гипертоническую болезнь III стадии, риск 4. Назначенные врачом лекарственные средства (каптоприл) принимала регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Также больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение АГ).

Заболела внезапно, заболевание обнаружено при осмотрах.Принимает постоянно эгилок 12,5 мгх2 р., кардикет 20 мг х 2 р., эналаприл 5 мг х 2 р.

Последнее ухудшение наступило 14 ноября 2017 года: повышение давления, усилились боли в сердце загрудинной локализации

Факторы риска развития ишемической болезни сердца:
1. возраст (старше 55 лет)
2. гиподинамия (малая подвижность)
3. психоэмоциональный стресс
4. артериальная гипертензия (АД «рабочее» - 130-/80 мм.рт.ст; max – до 200/100 и прием гипотензивных препаратов)

 

 

Аnamnes vitae: Росла и развивалась нормально.Замужем с 20 лет.Беременность 6,родов 6.Выкидешей и абортов нет.

 

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.
В контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.Переливаний крови не осуществлялось.Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективно: Сознание ясное; состояние удовлетворительное; телосложение правильное астеническое,питание в норме.

Кожные покровы бледноватые,сухие; на ощупь обычной температуры.Тургор кожи снижен.

Видимые слизистые обычной окраски, бледно-розового цвета,обычной влажности

Акроцианоз.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределение ее равномерное.Тонус мышц снижен, гипотония, атрофия.

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подъязычные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются.

Отеки:пастозность стоп, голеней, выраженные отеки.

Костно-суставная система: суставы не изменены; активные движения свободные

 

Органы дыхания: Осмотр: форма грудной клетки не изменена (цилиндрической формы), Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Ребра расположены обычно, горизонтально. Пальпация грудной клетки безболезненная

Перкуторно: ясный легочный звук

Дыхание везикулярное Хрипов нет

 

Сердечно – сосудистая система. Осмотр: область сердца не изменена

Пальпация: верхушечный толчок расположен в 5 межреберье, на 1см. кнутри, от среднеключичной линии, верхушечный толчок не определяется; Перкуссия: границы относительной сердечной тупости правая по правой парастернальной линии,
левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,верхняя по переднему краю 3 ребра слева). Границы абсолютной сердечной тупости смещены влево

Аускультация: тоны сердца приглушены; шум систолический выслушивается на верхушке сердца ритм правильный.ЧСС 84уд. в мин, пульс 80уд. в мин. АД на левой руке 180/90мм,рт,ст., АД на правой руке175/90мм,рт,ст.,

Состояние других периферических сосудов нормальное

Желудочно-кишечный тракт. Язык розового цвета, чистый, не обложен налетом, отпечатки зубов. Живот при осмотре обычной формы не вздут; участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка на животе не выражена.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний нет.

При перкуссии на всей поверхностью живота тимпанический звук,.

Печень, размеры по Курлову 8/7/6см, при пальпации печень не увеличена, поверхность ее гладкая; край закруглен; безболезненная.

Селезенка не увеличена; границы (длииник 8см, поперечник 4см.). Стул регулярный

Мочеполовая система. Область почек не изменена Почки не пальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции; подвижная, безболезненная; глазные симптомы отрицательные, тремор рук отрицательный. На коже живота определяются стрии розового цвета

Обоснование предварительного диагноза

 

1)Диагноз: ИБС – т. к. имели место следующие её формы: Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Длительность заболевания - с 2015г. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно:
1. Возраст, пол (женщина 70 лет)
2. Артериальная гипертония (Артериальное давление 170-160/90-100 мм. рт.ст. (максимально до 200/100 мм.рт.ст) и прием гипотензивных препаратов)
3. Гиподинамия
4.Частые психоэмоциональные перенапряжения

2) Стенокардия напряжения– т. К. имеет место синдром стенокардии (кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100-150 м, подъеме на 1-2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина (1 таб. Сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки).
То, что стенокардия является не стабильной, подтверждает:
в течение года у больного:
количество приступов увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 15 мин.;
снижение толерантности к физической нагрузке;

3) III ФК - т. к. присутствуют характерные признаки:
§ выраженное ограничение физической активности;
§ приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-150 метров, при подъеме на 1-2 этажа;
§ возможны редкие приступы стенокардии покоя.

4) Диагноз: Гипертоническая болезнь – т. к. имеет место
а) синдром артериальной гипертензии - повышение АД (до 200/100 мм.рт.ст., обычное АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях), головокружения, потемнение в глазах, шум в голове;
5) III степень - т. к. имеет место повышение АД >180/>110мм.рт. ст. (максимально до 200/100 мм. рт. ст., «рабочее» АД 130/80 мм. рт. ст.)

6) риск 4: т. к. имеется наличие ассоциированных заболеваний (стенокардия, сердечная недостаточность), независимо от степени АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнении в ближайшие 10 лет превышает 30%.

§ Наличие фоновых заболеваний – АГ, ИБС, стенокардия III ФК.
§ Синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение, плохое самочувствие (астеновегетативные расстройства). Беспокоит инспираторная одышка в покое и при ходьбе более 100-150 м, при физической нагрузке (при подъеме более чем на 1 этаж).
§ Синдром недостаточности кровообращения:
o Наличие умеренного акроцианоза (левожелудочковая недостаточность).
o иногда отеки на ногах в конце дня,
o тяжесть в правом подреберье (правожелудочковая недостаточность).

На основании вышеперечисленных данных выставляется предварительный клинический диагноз:
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, риск 4.

План обследования

Основные исследования:
• ОАК (в динамике)
• ОАМ
• Кровь на ЭДС
• Глюкоза крови

Дополнительные исследования:

• Биохимия крови – АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, тропонины, КФК, ЛДГ (общ.), β-липопротеиды, холестерин, протромбин, время свертываемости.

Методы инструментальной диагностики:

• ЭКГ
• Контроль АД (утром, вечером)
• Суточное мониторирование (АД)
• Коронарография
• УЗИ органов брюшной полости
• Консультация офтальмолога (глазное дно, внутриглазное давление)
• Консультация невропатолога.

IX Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

22.04.2006
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,9*1012/л выше нормы
гемоглобин 120 – 140г/л 150г/л выше нормы
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,79 норма
тромбоциты 180 - 320 160*109 норма
лейкоциты 4,0 – 8,8 4,2*109/л норма
базофилы 0-1% 1% норма
эозинофилы 0,5-5% 5% норма
палочкоядерные 1 – 6% 5% норма
сегментоядерные 47-72% 60% норма
лимфоциты 19 – 37% 22% норма
моноциты 3-11% 7% норма
СОЭ 2 - 15 12 мм/ч норма

Заключение:

Заключение: показатели (ЦПК, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) от нормы не отличаются, увеличение Hb до 150 г/л, Er до 4,9*1012 /л.