Правый контур образован двумя дугами (рис 1):
I — восходящая часть аорты; вправо и кверху от нее на контур выходит верхняя полая вена; у детей до 4—4 /2 лет первая дуга может быть представлена верхней полой веной на всем протяжении;
II — правое предсердие; точка пересечения I и II дуг носит название правого атриовазального угла;
Левый контур образуют четыре дуги:
I — «пуговка» аорты — место перехода дуги аорты в нисходящую часть;
II — легочный ствол:
III — ушко левого предсердия; II и III дуги формируют «талию» сердца;
IV— переднебоковая стенка левого желудочка.
Рис.1. Схема краеобразующихдуг впередней прямой проекции. Справа: I - нисходящая часть аорты; II - правое предсердие; ВПВ - верхняя полая вена; слева: I - «пуговка» аорты, II - легочный ствол, III - ушко левого предсердия, IV — левый желудочек; а - правый поперечник сердца; b - левый поперечник сердца; Th - внутренний поперечник грудной клетки. | Рис.2. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преиму-щественно в левой половине грудной полости. «Оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значительно больше а; IV дуга по левому контуру образована правым желудочком. |
|
|
По рентгенограмме в передней проекции можно оценить положение, форму и размеры сердца.
Положение сердца. У здорового человека сердце в грудной полости расположено асимметрично: 1/3-— справа, 2/3 — слева, т. е. b = 2 а, где а и b — перпендикуляры, опущенные на срединную линию из наиболее
удаленных точек правого и левого контуров сердца.
Расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 1,5— 2 см.
Расположение сердца преимущественно в левой половине грудной полости обычно связано с незавершенным поворотом вокруг его продольной оси, что является аномалией положения сердца, которая может быть самостоятельной, но часто сочетается с врожденным пороком сердца. При этом «оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значительно преобладает над а. II дуга по правому контуру может отсутствовать, а IV дуга по левому контуру образована не левым, а правым желудочком (рис 2).
Горизонтальное, или «лежачее», сердце у гиперстеников также располагается преимущественно слева.
Срединное положение сердца или преимущественно правостороннее часто связано с поворотом его вправо вокруг продольной оси вследствие увеличения размеров правого желудочка при врожденных пороках сердца. Расстояния а и b при этом равны или а преобладает, расстояние от правого контура позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца превышает 2 см (рис. 3). При вертикально расположенном сердце у астеников его левый размер также приближается к правому.
|
|
Изменения положения сердца могут быть вызваны патологическими изменениями в соседних органах:
1)поражением легких, например ателектазом, пневмофиброзом, когда в связи с уменьшением легкого сердце смещается в сторону поражения;
2)поражением плевры, например экссудативным плевритом, когда сердце оттесняется в противоположную сторону;
3)поражением диафрагмы — при высоком положении диафрагмы, при большой диафрагмальной грыже сердце смещается в противоположную сторону;
4)поражением грудной клетки — искривление позвоночника, деформации грудной клетки.
Форма сердечно-сосудистой тени характеризуется степенью выраженности «талии» У здорового взрослого человека «талия» сердца представляет собой вогнутую линию. У подавляющего большинства детей и подростков «талия» сердца отсутствует, что является для них вариантом нормы.
Удлинение и выбухание II и III дуг приводит к исчезновению «талии». Левый контур становится выпрямленным или даже выпуклым. Такая конфигурация сердца носит название митральной (рис. 4).
Рис.3. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преимущественно в правой половине грудной полости. Расстояние а преобладает над | Рис.4. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Митральная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги удлинены и выбухают, «талия» сердца отсутствует, I дуга («пуговка» аорты) отсутствует, левая граница сердца расширена, b>2а, верхушка сердца «задрана» над диафрагмой, образует с ней острый угол вследствие смещения левого желудочка увеличенным правым. Об увеличении правого желудочка свидетельствует преобладание протяженности II дуги над I дугой по правому контуру сердца. |
Для аортальной конфигурации сердца характерны «западение» II и III дуг — подчеркнутая «талия», удлинение дуги левого желудочка, расширение и удлинение аорты (рис. 5).
При диффузных пораженияхмиокарда ипри экссудативном перикардите форма сердца становится трапециевидной или шаровидной.
Следует помнить о том, что по форме сердца нельзя делать заключение о характере порока. Ее необходимо рассматривать в соответствии со всей рентгеноморфологической симптоматикой.
Размеры сердца. Для оценки поперечника сердца существует рентгенокардиометрический показатель — сердечно-легочный коэффициент (СЛК).
где:
а — правым поперечник сердца; b — левый поперечник сердца;
Th — внутренний поперечник груднойклетки, измеренныйна уровне правой половины купола диафрагмы (см. рис. 1).
СЛК у взрослых не должен превышать 50%, у детей он колеблется в пределах 44—48%, у детей первого года жизни может в норме достигать 60%, В практической работе при первом обследовании пациента нет необходимости в вычислении этого показателя. Целесообразно вычислять СЛК при динамическом наблюдении за больными.
Для оценки состояния каждой полости сердца и крупных сосудов существуют следующие критерии.
Протяженность I и II дуг по правому контуру должна быть одинаковой. Увеличение протяженности II дуги свидетельствует об увеличении правого желудочка, который смещает вправо правое предсердие (см. рис. 4).
Увеличение протяженности I дуги свидетельствует об удлинении аорты (см. рис.5).
Если аорта не удлинена, то расстояние от верхнего края «пуговки» аорты до нижнего края грудино-ключичного сочленения составляет 2—2,5 см, и может служить критерием правильной установки больного в прямой проекции. Верхушки легких на такой рентгенограмме выступают над ключицами меньше, чем на рентгенограмме, выполненной для исследования легких. «Пуговка» аорты должна быть выпуклой. Она отсутствует или плохо выражена при митральном стенозе, стенозе устья аорты, врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо, праволежащей аорте (см. рис. 4).
|
|
Рис.5. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги «западают», «талия» сердца подчеркнута, левая граница сердца расширена b>2а. удлинена IV дуга (левого желудочка), верхушка сердца «погружена» в диафрагму, образует с ней тупой угол вследствие увеличения левого желудочка. По правому контуру протяженность I дуги (восходящая часть аорты) преобладает над протяженностью II дуги | Рис.6. Схема рентгенограммы к передней прямой проекции. Симптом «полудуги» на правом контуре сердца, свидетельствующий об увеличении левого предсердия (ЛП) вправо. ПП — правое предсердие |
Левая граница сердца должна находиться на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. Последняя проводится от точки пересечения нижнего края ключицы с верхним контуром переднего отрезка II ребра. Расширение левой границы сердца может быть связано cувеличением самого левого желудочка. В этом случае протяженность дуги его увеличена, верхушка сердца, как правило, погружена в диафрагму иобразует с ней прямой или тупой угол (см. рис. 5). Погружение верхушки сердца в диафрагму в фазе вдоха даже при нормальном положении левой границы сердцаследует трактовать как гипертрофию стенки левого желудочка. Если верхушка приподнята («задрана») над диафрагмой и образует с ней острый угол, то расширение левой границы обычно связано со смешением левого желудочка увеличенным правым. В этом случае нижняя дуга по правому контуру преобладает над верхней (см. рис. 4).
Об увеличении левого предсердия в передней проекции можно судить по появлению на правом контуре сердца симптома полудуги (рис. 6), который сочетается с увеличением левого предсердия кзади в боковой проекции. Если же левое предсердие кзади не увеличено, то наличие контура левого предсердия на фоне правого предсердия следует рассматривать как вариант расположения левого предсердия. При дальнейшем его увеличении появляется симптом «перекреста» Последний образован пересечением контура правого предсердия с правым контуром левого предсердия (рис. 7). Обычно этот симптом сочетается с выбуханием ушка левого предсердия и наблюдается при митральных пороках.
|
|
Когда левое предсердие достигает очень больших размеров, оно становится краеобразуюшим справа, ушко его значительно выбухает (рис. 8). Такое состояние носит название «атриомегалия» — огромное левое предсердие. Оно характерно для митральной недостаточности или резкого ее преобладания в комбинированном митральном пороке сердца, и поэтому сочетается с увеличением левого желудочка.