Алгоритм проведения манипуляционных навыков

Кировская государственная медицинская академия

Институт последипломного образования

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Кировской ГМА

Методические указания для интернов по самостоятельной работе – аудиторной и внеаудиторной работе под руководством преподователя

 

Алгоритм проведения манипуляционных навыков

1. Осмотр шейки матки на зеркалах.

Показания: оценить состояние влагалищной части шейки матки и ха­рактер выделений.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, влагалищное зеркало Куско либо ложкообразное зеркало и подъемник.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.
2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.
3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.
6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
7. 1 и 2 пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.
8. Правой рукой ввести во влагалище зеркало Куско вначале в продольном направлении, затем перевести его в поперечное положение и затем раскрыть, не дойдя до шейки матки.
9. Продвинуть в раскрытом виде зеркало к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его.
10. Осмотреть шейку матки.
11. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.
12. Поместить зеркало в 3% раствор хлорамина на 1 час.
    Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

1. несоблюдение техники выполнения, грубые манипуляции могут травмировать половые органы женщины, вызвать боль и явления вагинизма.
2. переполненный мочевой пузырь и кишечник затрудняют исследование.

2. Взятие мазка на степень чистоты.

Показания: определение степени чистоты влагалища.

Противопоказания: кровотечение.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисепитка, зеркало Куско, анатомический пинцет, предметное стекло, направление в лабораторию.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.
2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.
3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.
6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
7. Обнажить шейку матки на зеркалах.
8. Браншей анатомического пинцета забрать содержимое заднего свода влагалища.
9. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая.
10. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.
11. Поместить зеркало в 3% раствор хлорамина на 1 час
12. Снять перчатки, вымыть руки.
13. Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала; цель - мазок на степень чистоты.)
14. Трактовка бактериоскопического исследования степеней чистоты влагалища.

1 степень чистоты: в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные палочки (Додерляйна), реакция кислая.

2 степень чистоты: влагалищных палочек мало, эпителиальные клетки, единичные кокки, лейкоциты, реакция кислая.

3 степень чистоты: влагалищные палочки или отсутствуют, или единичные, преимущественно другие виды бактерий, очень много лейкоцитов, реакция слабощелочная.

4 степень чистоты: влагалищных палочек нет, много патогенных микробов (трихомонады, хламидии, гонококки и др.), очень много лейкоцитов, реакция щелочная.

Возможные ошибки и осложнения:

1. грубые манипуляции причиняют женщине боль и ведут к появлению вагинизма.
2. неправильное нанесение мазка (толстым слоем) затрудняет бактериоскопию.

3. Взятие мазка на онкоцитологию.

Показания: диагностика злокачественных новообразований шейки матки.

Противопоказания: кровотечение, воспаление влагалища, отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, зеркало Куско, шпатель Эйра или его модификации, предметное стекло, направление в лабораторию.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.
2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.
3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.
6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
7. Обнажить шейку матки на зеркалах.
8. Если во влагалище и на шейке матки имеются бели, осушить ватным шариком на корцанге шейку матки.
9. С помощью шпателя Эйра взять соскоб вокруг входа в цервикальный канал.
10. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем не раздавливая.
11. Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.
12. Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала; цель - мазок на степень чистоты).

Возможные ошибки и осложнения:

1. грубые манипуляции ведут к травматизации половых органов женщины.
2. при нарушении техники забора материала становиться невозможным гистологически установить диагноз (ложноотрицательные результаты).

4. Выполнение влагалищного исследования у гинекологических больных.

Показания: определение патологии матки, ее придатков, костного таза, промежности и влагалища.

Противопоказания: отсутствие дефлорации.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Объяснить больной цель и значение исследования.
2. Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.
3. Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
4. Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
5. Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.
6. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
7. 1 и 2 пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.
8. Продолжая разводить с помощью левой руки вход во влагалище, правой рукой (средним и указательным пальцами) войти во влагалище (большой палец обращен к лонному сочленению), а безымянный и мизинец прижаты к ладони, тыльная сторона руки упирается в промежность.
9. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, сводов, а затем, подведя их под матку, исследовать матку с помощью надавливания левой руки, находящейся на животе (пальцы левой и правой руки должны быть обращены навстречу друг другу).
10. Обследовать матку (величину, плотность, подвижность и наличие болезненности), пальцы наружной и внутренней рук переводятся от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность).
11. Пропальпировать с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзостозов).
12. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие имеющихся выделений и их характер (количество, цвет, запах, наличие кровянистых выделений). Снять перчатки, вымыть руки.

Возможные ошибки и осложнения:

Грубые манипуляции, пренебрежение техникой выполнения иссле­дования ведет к появлению травм половых органов, кровотечению, боли и явлениям вагинизма.

5. Диагностика беременности.

Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Рис. 1.Признаки беременности: Горвица – Гегара (а), Гентера (б) и Пискачека (в)

Признак Горвица-Гегара (Рис.1а). Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека (Рис.1в). В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера (Рис.1б). В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.