Размеры печеночной тупости по Курлову

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра пропедевтики детских болезней

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного Горобец Полина Андреевна

Возраст 11

Выполнила студентка 2 группы

СаргсянРузанна

Дата курации 18.04.2017

 

Москва

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество ребёнка Горобец Полина Андреевна___________________

Возраст (число полных лет) 11лет___________________________________________

Дата рождения 14.02.2006_________________________________________________

Дата поступления 11.04.2017________________________________________________

Учреждение, которое посещает ребёнок (СШ №, ДДУ №) шк. 967 кл4 вп/п 10.04____

Адрес г.Москва,СВАО Шокальского пр-зд д.12,кв.104__________________________

ФИО родителей Горобец Андрей Игоревич___________________________________

Профессия, должность и место работы родителей, их возраст Отец-Горобец А.И.___

Дата и время поступления ребёнка в клинику 11.04.2017 с 15:00-15:30____________

Кем направлен больной Поликлиника(план) №110____________________________

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент курации отсутствуют

Жалобы при поступлении отсутствуют. Ребенок на плановой госпитализации в связи с изменениями в анализах.

 

АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания(anamnesismorbi)

Неоднократные изменения в моче: лейкоциты, эритроциты. 2 раза лежала в стационаре: осенью 2016 года поступила в первый раз в ДГКБ№9 с болью в области поясницы и с болями при мочеиспускании. В декабре 2016 года поступила во второй раз в ДГКБ№9 с изменениями в анализах мочи.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(anamnesisvitae)

⓿Антенатальный период: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне благоприятного течения беременности.

⓿Роды. Их характеристика: самостоятельные.

⓿Характеристика новорожденного: ребенок закричал сразу; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте-7, на 2-й минуте-8. Вес 3500г. Рост 52 см. Окружность головы 33см. Окружность груди 32 см.

⓿Вскармливание: естественное. Прикорм с 6 мес. На данный момент питание правильное, аппетит хороший.

⓿Показатели раннего физического развития: физиологическая убыль массы тела сразу после рождения, на 1 год жизни развитие по возрасту. Масса тела в 1 год 10 кг. Зубы начали прорезываться с 6 месяцев. К первому году было 4/4 зубов, к 2,5 годам -10/10.

⓿ Показатели психомоторного развития:в 3 месяца - фиксировала взор, улыбалась, гулила,в 6 мес. - поворачивалась в постели, смотрела в сторону звука, сидела, играла с игрушками, начала держать голову с 2 месяцев, сидеть с 6 месяцев, ходить в 1 год, говорить отдельные слова с 16 месяцев.

⓿Перенесенные заболевания: ветреная оспа. Операций, травм не было. Гемотрансфузии не проводились.

⓿Аллергологический анамнез не отягощен.

⓿Профилактические прививки: по календарю.

⓿ Семейный анализ: брат сводный-здоров, папа-здоров.

⓿Материально –бытовые условия: Профессия – безработный. Жилищные условия – квартира. Ухаживает за ребенком – папа. Режим дня соблюдается, длительность сна – 7-8 часов.

Заключение по анамнезу жизни:Отрицательные факторы из анамнеза или семейно-бытового анамнеза, способствующие развитию настоящего заболевания или отягощающие его отсутствуют.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STSUSPRAESENS)

Нервная система

Жалобы отсутствуют.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Самочувствие не страдает.

Ребёнок контактен.

Положение активное.

Черепно-мозговая иннервация зрачки симметричны, положительная прямая и содружественная реакция на свет, движение глазных яблок в полном объеме, мимическая мускулатура лица симметрична, сохранена, язык – по средней линии.

Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчива.

Поверхностная чувствительность симметрична, сохранена. Брюшные рефлексы симметричные, живые.

Менингеальный синдром: отрицательный.

 

Физическое, половое и психомоторное развитие ребёнка

Ω Фактические показатели:

Показатели	Фактические	Центильные коридоры
Рост (см)
Вес (кг)	32,5
Окружной грудной клетки (см)
Окружность головы (см)

Антропометрические показатели соответствуют возрасту. Развитие гармоничное.

 

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Ω Оценка полового развития: Ма₀ Р₀ Ах₀ Ме₀ (0 баллов по таблице Мезурина).

Ω Оценка психомоторного развития: гармоничное, соответствует возрасту.

 

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ, ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ, ПЖК, ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.

Окраска кожных покровов – бледно – розовая.

Наличие сыпи – сыпи нет, кожа чистая.

Влажность – кожа сухая, гипергидроз ладоней.

Эластичность – эластичная.

Температура кожи – кожа на ощупь теплая.

Дермографизм – красный.

Эндотелиальныепробы – симптом жгута, симптом щипка, молоточковы симптом положительный.

Видимые слизистые: слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные.

Слизистые конъюктивы обычного цвета, чистые.

Склеры белые, влажные.

Слизистые век розовые, чистые.

Слизистая полости рта обычной окраски, чистая, влажная.

Слизистая дёсен не гиперемирована.

Язык розовый, чистый, влажный, сосочки языка хорошо выражены.

Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налётов.

Задняя стенка глотки обычного цвета

Нос -преддверие носа обычного, чистое.

Носовые ходы без выделений.

Придатки кожи без видимых изменений. Кожа головы чистая, волосы блестящие, их рост не нарушен. Ногти розовые, гладкие, ногтевое ложе не изменено.

Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно.

Тургор мягких тканей сохранен.

Отеки. Периферических отеков не отмечается.

Периферические лимфоузлы: пальпируются по основным группам- з/шейные, тонзиллярные - безболезненные, единичные, неспаянные с окружающими тканями, подвижные, эластичной консистенции.

КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Общая двигательная активность достаточная.

Мышечная система развита симметрично, соответствует возрасту

Мышечный тонус. Пассивный мышечный тонус удовлетворительный

Субъективно мышечная сила рук симметричная, достаточная.

Пальпация мышц безболезненна.

Прикус смешанный.

Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины симметричны, без деформации.

Физиологические изгибы позвоночника достаточно выражены, искривление позвоночника (права лопатка расположена выше)

Верхние и нижние конечности развиты правильно, деформаций нет. Установка стоп правильная. Плоскостопия нет.

Пальпация костей безболезненная. Болезненность при перкуссии грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствуют.

Форма суставов не изменена. Гиперемии, гипертермии, болезненности не отмечается. Одноименные суставы симметричны.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное, отделяемое из носовых ходов отсутствует.

Форма грудной клетки цилиндрическая, без деформаций.

Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся симметрично.

Над- и подключичные ямки выражены слабо, симметричны. Втяжения над- и подключичных ямок и межреберных при дыхании нет.

Тип дыхания грудной.

ЧДД 26 в мин.

Соотношение ЧДД к пульсу 26 к 90

Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

Эластичность грудной клетки нормальная.

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Высота стояния верхушек легких

	справа	слева
спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка	на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка

НИЖНИЙ КРАЙ ЛЕГКОГО

	Dextra	sinistra
L. medioclavicularis	VI	-
L. axillarisanterior	VII	VII
L. axillarismedia	VIII	VIII
L. axillarisposteorior	IX	IX
L. scapularis	X	X
L. paravertebralis	XI	XI

 

При аускультации над легким определяется везикулярное дыхание, проводится во все отделы легких симметрично.

Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не изменена.

Экскурсия легких 7см.

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре сосудов шеи отмечается пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, определяется на 0,5 см кнутри от ЛСК линии, ограниченный, средней силы, средней высоты.

Визуально сердечный толчок, патологическая пульсация сосудов шеи, пульсация эпигастральной области отсутствуют.

Пальпаторно сердечный толчок определяется.

Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Пульс на а.radialisсимметричен, сохраняется при поднятии рук, ритмичен, дефицита пульса нет, удовлетворительного напряжения, по наполнению –полный.

Пульс на сонной, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерияхи артериях тыла стопы определяется.

Перкуторно границы относительной тупости сердца:

правая граница – на 1 см вправо от правого края грудины.

верхняя граница по верхнему краю 3 ребра слева.

левая граница на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Аускультативно в классических точках тоны сердца звучные, ясные

ЧСС 90 ударов в минуту.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка рта розовой окраски, высыпания, изъязвления, афты отсутствуют

Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык розовый, влажный, чистый, сосочки языка выражены хорошо.

Зев розовый, небные дужки контурируются.

Миндалины не выступают за небные дужки.

Живот при осмотре правильной формы, симметричен, изменения кожных покровов не отмечается.

Окружность живота на уровне пупка 60 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечной защиты не определяется.

При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не отмечается. Диастаз не наблюдается.

Сигмовидная кишка мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Большая кривизна желудка методом перкуссии, глубокой пальпации, аускультофрикции – определяется на 2 см выше пупка. Пальпация пилородуадельной области безболезненна.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ПЕЧЕНЬ

Размеры печеночной тупости по Курлову

По правой СКЛ – 9см

По передней срединной линии – 7 см

Косой размер – 8 см

Край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Кера, Тртнера-Грекова, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Симптомы поражения поджелудочной железы отрицательные.

СЕЛЕЗЁНКА

Перкуорно размеры селезенки: длинник 5 см, поперечник 4см.

Пальпаторно не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Стул ( со слов пациента) оформлен, кратность стула в течение суток 2 раза.

 

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Кожа бледно-розовая, чистые от инфекционной и аллергической сыпи. Пастозность отсутствует.

Область почек визуально не изменена

Пальпация почек безболезненная.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выступает.

Пальпации мочеточниковых точек спереди и сзади безболезненна

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В брюшной полости не определяется свободная жидкость

Количество мочеиспусканий 13 раз в сутки, мочеиспускания безболезненны.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

И его обоснование

Синдром острой почечной недостаточности: на основе анамнеза заболевания(Неоднократные изменения в моче: лейкоциты, эритроциты, боли в поясничной области, боли при мочеиспускании (Le-урия, гематурия вплоть до макрогематурии с октября 2016г.).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови -для определения лейкоцитарной формулы и кол-ва лейкоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов) повышение их может свидетельствовать об иммунном ответе вследствие воспалительного процесса. Для определения уровня гемоглобина и количества эритроцитов. СОЭ- ее увеличение говорит о воспалительном процессе в организме.

2. Биохимический анализ крови + СРБ + АСЛО. Для оценки выделительной функции почек (по содержанию в крови мочевины, креатинина, общего белка) Для выявления воспалительных процессов (по СРБ, АСТ, АЛТ) Для выявления антител к антигену (стрептолизину) бета-гемолитического стрептококка группы А – для диагностики ревматического процесса.

3. Общий анализ мочи. Определение физико-химических свойств мочи и ее микроскопические состава.

4. Биохимический анализ мочи. Анализ суточной мочи позволяет оценить работу почек, обнаружить отклонения в объеме веществ организма по показателям солей, белка, электролитов.

5. Проба по Зимницкому + белок. Для оценки концентрационной и выделительной функции почек.

6. УЗИ почек, мочевого пузыря. Оценить расположение почек, их контуры, размеры, форму, структуру и состояние паренхимы.

7. Посев мочи на микрофлору. Для выявления и идентификации микроорганизмов.

8. Соскоб на энтеробиоз. Для выявления яиц остриц.

9. Кал на яйца глистов. Для обнаружения яиц гельминтов и цист простейших.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови

Показатель	Референсные знач.	Дата исследования 17.04.2017
HGB (гемоглобин)		г/л	117-155
RBC(эритроциты)	4,34	10^6/мкл	4,1-5,9
WBC(лейкоциты)	3,18	10^3/мкл	4,5-13
HCT(гематокрит)	35,96	%	33-43
PLT(тромбоциты)		10^3/мкл	149-409
MCV	82,79	фл	69-93
Лейкоцитарная формула:
базофилы	0,8	%	0-1
эозинофилы	2,6	%	0,5-5
лимфоциты	37,7	%	19-37
моноциты	12,7	%	-
СОЭ		мм/ч	-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: лейкоцитопения, повышение СОЭ (вероятно вследствие увеличения числа эритроцитов. Незначительное повышение уровня лейкоцитов и моноцитов.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Показатель	Референсные знач.	Дата исследования 17.04.2017
общий белок	85,9	г/л	64-86
альбумины	41,2	%	55,8-69
гамма-глобулины	31,4	%	11,1-18,8
альфа-1-глобулины	3,8	%	2,9-4,9
альфа-2-глобулины	11,4	%	6-11,8
с-реактивный белок		мг/л	0.1-8.2
холестерин	2,48	ммоль/л	1,7-5,2
креатинин	46,94	ммоль/л	44-110
мочевина	3,5	ммоль/л	1,7-8,3
билирубин общий	7,1	ммоль/л	1,3-20,5
АСТ		ед/л	0-40
АЛТ		ед/л	0-40
щелочная фосфатаза		ед/л	141-460
Глюкоза	3,96	ммоль/л	3-5,55
Натрий		ммоль/л	136-152
Калий	4,4	ммоль/л	3,5-51
Кальций	2,3	ммоль/л	2-2,7
Фосфор	1,78	ммоль/л	1,1-2,1
Хлориды	108,00	ммоль/л	98-111
Im A	6.46	г/л	1-2.3
Im M	3.80	г/л	0.6-2
Im G	24.01	г/л	8.9-13.6
Im E	<0.0	Ед-мл	0-120
АСЛ-О	208,20	Ед-мл	0-200

Заключение: повышение Im М свидетельствует о протекании в организме воспалительного процесса, при этом G класс также повышается; повышение Im Еговорит о склонности к аллергическим патологиям и атопиям. Незначительное повышение АСЛ-О говорит о давно перенесенной стрептококковом заражении.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Показатель	возрастная норма	Дата исследования 17.04.2017
Цвет	желтый
относительная плотность	1,022	-
белок	0,72	г/л
Сахар	отрицат.	-
уробилин	3,2	-	0-5
Эритроциты КОЛИЧЕСТВО	332,50	кл/мкл	0-10
Лейкоциты КОЛИЧЕСТВО	28,10	кл/мкл	0-20
цилиндры
зернистые	0,73	кл/мкл	0-0,5
гиалиновые	2,69	кл/мкл	-
восковидные	0,48	п/зр	-
эпителий
Плоский	4,40	кл/мкл	0-7,7
переходный	0,79	п/зр	-
бактерии	28,2	кл/мкл	-
кристаллы	0,20	кл/мкл	0-0,1
дрожжевые клетки		кл/мкл	-
дрожжевые клетки		п/зр	-
рН		-	-
Кетон	отрицат.	-	-
прозрачность	прозрачный	-	-
Слизь	0,49	кл/мкл	0-0,6

Заключение: протеинурия-возможно алиментарного происхождения, но также могут указывать на воспалительный процесс почек; наличие переходного эпителия – признак возможного воспалительного процесса в нижних отделах мочевыделительной системы. Содержание эритроцитов в моче так же говорит о воспалительных процессах(цистит)

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

	Бактериологический анализ № 696-к
Дата поступления	12.04.2017
Больной	Горобец
Отделение	нефрологии
Биоматериал	моча
Диагноз	цистит
Краткое заключение:
Рост микрофлоры не выявлен.
Дата выдачи:14.04.2017

Заключение: рост микрофлоры не выявлен.

АНАЛИЗ ПО ЗИМНИЦОМУ (17.04.2017)

показатель	результат	ед. измер.
дневной диурез 6-9		мл
диурез 6-9 плотность		-
диурез 6-9 белок	0,68	г/л
дневной диурез 9-12		мл
диурез 9-12 плотность		-
диурез 9-12 белок	0,73	г/л
дневной диурез 12-15		мл
диурез 12-15 плотность		-
диурез 12-15 белок	0,36	г/л
дневной диурез 15-18		мл
диурез 15-18 плотность		-
диурез 15-18 белок	0,59	г/л
дневной диурез		мл
ночной диурез 18-21		мл
диурез 18-21 плотность		-
диурез 18-21 белок	Норма	г/л
ночной диурез 21-24		мл
диурез 21-24 плотность		-
диурез 21-24 белок	0,26	г/л
ночной диурез 24-3	0,00	мл
диурез 24-3 плотность	0,00	-
диурез 24-3 белок	-	г/л
ночной диурез 3-6		мл
диурез 3-6 плотность		-
диурез 3-6 белок	0,23	г/л
ночной диурез		мл
суточный диурез		мл

Заключение: дневной диурез превышает ночной. Олигурия – суточный объем мочи – 750мл, в норме у детей 11 лет- 1520-1670 мл.

АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО

ПОКАЗАТЕЛЬ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
лейкоциты	7150,00	0-2000
эритроциты	32690,00	0-1000
цилиндры	1152,00	0-20

Заключение: все показания превышают норму. Могут свидетельствовать и о заболеваниях путей оттока мочи:

1. Болезни почечных лоханок;

2. Поражение мочеточников;

3. Заболевания мочевого пузыря;

Соскоб на энтеробиоз- отрицательный.

Кал на яйца глистов: отрицательный

Эхографическое исследование (14.04.2017)

Мочевой пузырь: V=39мл

Форма: овальная

Стенки: 3мм

Полость: взвесь мелкозернистого осадка в незначительном количестве.

Внутренний контур ровный.

Мочеточники в предпузырном отделе: не определяются.

Почки в положении лежа визуализируются в типичном месте.

Почка правая: 100х38 мм. Контур ровный, четкий.

Лоханка: 2мм.

Толщина паренхимы в среднем сегменте: 13мм.

Структура паренхимы: эхогенность не изменена.

Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.

Почка левая: 101х43 мм контур ровный, четкий

Лоханка: 2мм

Толщина паренхимы в среднем сегменте: 14,5мм

Структура паренхимы: эхогенность умеренно повышена.

Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.

Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены.

Почечные синусы – уплотнены.

В паранефральных пространствах объёмных патологических образований не выявлено.

При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранён, прослеживается до капсулы.

Эхографические признаки: метаболический нефропатии.

 

Окончательный синдромальный диагноз и его обоснование.

Синдром острой почечной недостаточности: на основе анамнеза заболевания (Неоднократные изменения в моче: лейкоциты, эритроциты, боли в поясничной области, боли при мочеиспускании (Le-урия, гематурия вплоть до макрогематурии с октября 2016г.), на основе исследований (олигурия. Суточный объем мочи 750мл. в ОАМ – эпителийурия, протениурия, эритороцитурия)