Кафедра терапии и сестринского дела с уходом за больными
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания для студентов
Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней.
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Осложнения __________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Куратор-студент ________________ курса
______________ группы ___________________________________________________факультета
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с _____________ по _____________
Уфа - 2015 г.
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________
2. Пол __________________________
3. Возраст _______________________
4. Постоянное место жительства __________________________________________________________
5. Место работы (учебы), профессия или должность __________________________________________
|
|
6. Дата поступления _____________________________
7. Дата курации _________________________________
II. Жалобы
В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра) и проводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Варианты вопросов:
1. На что жалуется больной?
2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.
3. Время появления (днем, ночью).
4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.; его интенсивность и продолжительность.
6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?
По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы, больного,
- этот раздел заполняется студентами II-IV курсов. Студенты V-VI курсов заполняют титульный лист медицинской карты стационарного больного по форме №-003 MЗ СССР (см.приложение №1).
- при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты, II-IV курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).
III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:
|
|
1. Сколько времени считает себя больным?
2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?-
3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.
4. С каких признаков началось заболевание?
5. Первое обращение к врачу; результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, её эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное и амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;
г) трудоспособность за период заболевания.
7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
IV. История жизни (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные; год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструаций, через сколько времени приходят, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак.
Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади яиц.
Питание: режим и регулярность питания, характер пищи, её разнообразие, калорийность и т.д.
Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.
Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причине, группа инвалидности).
V.Наследственность.
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте). Отягощенная наследственность:, наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.
|
|
х - студентам V и VI курсов рекомендуется заполнить этот раздел истории болезни с учетом "Методических указаний по составлению истории болезни с использованием клинико-генетической методологии" (для слушателей факультета повышения квалификации). - М. PУМК - 1986.
VI. Настоящее состояние (status рrаеsеns)
Общий осмотр (inspectio).
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинация).
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое). Телосложение: конституционный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела.
Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).
Температура тела.
Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.; лицо Корвизара, facies febrilis, facies Hyppocratica, facies mitralis и др.
Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшной, желтушный, бледный, землистый), пигментации и депигментации (лейкоцерма), их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания -.herpes); локализация высыпаний: единичные или множественные (сливные) высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и др.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.
|
|
Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (экзантема), ex.локализация и выраженность; влажность слизистых:.
Ногти: форма ("часовне стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения лира (на животе, руках, бедрах), отёки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот); распространенность (местные или общие - анасарка); выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки), консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц).
Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц), сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.
Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.