Кишечные свищи. Классификация, клиника , лечение

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей I.По времени возникновения: врожденные, приобретенные. II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, воз­никшие при заболеваниях тонкой кишки. III. По функции: полные, неполные. IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые. V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные. VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные. VII. По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, бо­ лезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовид­ ной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют на­ружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишеч­ное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в от­ водящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверх­ ности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние на­ зывают губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела име­ ется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким. Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ бел­ ков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитногобаланса. На коже во­ круг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнени­ ям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые за­ теки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные гры­ жи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям отно­ сят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функ­ цию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического ис­ следования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят че­ рез рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в на­ ружное отверстие свища.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной ки­ шки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитныхрасстройств, окклюзию свища с помощью различ­ ных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного па­рентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у30—40% больных при его продолжительности1—1,5мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-занесостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровож­ дающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомни­ тельный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки по­ казано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных сви­ щах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением ана­ стомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их за­ крытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных сви­ щах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой це­ лью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и уши­ вают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анасто­ моз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить ана­стомоз.