Обязательные лабораторные исследования.
Однократно: группа крови Rh-фактор, холестерин крови, амилаза крови, коагулограмма, протеинограмма, копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, маркёры вирусных гепатитов В, С и D.
Двукратно: о бщий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ мочи, желчные пигменты, АсАТ, АлАТ, билирубин и его фракцииЩФ, -ГТП, иммунограма.
Вирусологическая диагностика.
Маркеры вирусной инфекции В:
HBsAg - маркер инфицирования,
анти-HBs - маркер перенесенной инфекции или успешной вакцинации,
анти-HBcor IgG - маркер перенесенной инфекции? маркер инфицирования?
анти-HВcor IgM - маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,
HBеAg - маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,
анти-HBе - маркер прекращения репликации HBV
HBV ДНК - основной маркер репликации HBV,
Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV IgM, HDV РНК.
Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV, HCV РНК. Анти-HCV выявляются у 40% больных через 2 месяца после инфицирования, у 80% через 4 месяца и у 95% через 5 месяцев
|
|
Серологическая диагностика: иммуноферментные системы 1-го поколения позволяют определить анти-HCV к С 100-3-антигену (NS3/NS4-область вирусного генома). Определение антител возможно через 3-12 месяцев после инфицирования. Чувствительность 70-80%.
Иммуноферментные и иммуноблот-системы 2-го поколения выявляют антитела к структурным и неструктурным антигенам HV. Определение антител возможно через 4-6 недель после инфицирования. Чувствительность и специфичность >90%.
Иммуноферментные и иммуноблот-системы 3-го поколения выявляют также антитела к вирусным белкам. Чувствительность тест-систем 3-го поколения приближается к 100%. В России иммуноблот распространения не получил; в качестве референтного метода используется ПЦР.
Биохимическая диагностика (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ).Нормальный или субнормальный уровень АЛТ не всегда коррелирует с гистологической активностью гепатита. АЛТ >10 норм обычно соответствует мостовидным некрозам (исключить другие причины поражения печени!).АСТ > АЛТ:тяжелый фиброз, алкогольно-вирусное поражение, другие этиологические факторы.
Гистологическая диагностика (воспаление и фиброз в ткани печени).
Инструментальные исследования: Однократно: у льтразвуковое сканирование органов гепатобилиарный и портальной системы.
Проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: эзофагогастродуоденоскопия, чрескожная чреспечёночная биопсия печени, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при дифференциальной диагностике синдрома холестаза), компьютерная томография, лапароскопия (с прицельной биопсией печени).
|
|
Особенности хронических гепатитов разной этиологии.
Проявления хронического вирусного гепатита В разнообразны. Болезнь может протекать бессимптомно или, наоборот, тяжело; иногда больные даже умирают от печеночной недостаточности.
Данные биохимического исследования крови при гепатите В не позволяют судить об активности гепатита. Активность аминотрансфераз повышается умеренно, но может колебаться в пределах от 100 до 1000 МЕ/л. Как и при остром гепатите, преимущественно повышается активность АлАТ, а при развитии цирроза печени, наоборот, активность АсАТ. Активность ЩФ в норме или слегка повышена. В тяжелых случаях наблюдается умеренная гипербилирубинемия: до 3—10 мг% (50—170 мкмоль/л). Для тяжелых и далеко зашедших случаев характерны гипоальбуминемия. Гиперглобулинемии и аутоантител, как правило, не бывает, что отличает это заболевание от хронического аутоиммунного гепатита.
Хронический гепатит D может быть исходом острого вирусного гепатита, вызванного вирусами гепатитов В и D; гепатит D при смешанной инфекции протекает тяжелее. Тяжелый хронический гепатит может трансформироваться в цирроз печени; легкое течение наблюдается редко. Еще один отличительный признак хронического гепатита D — антитела к микросомальным антигенам печени и почек.
Хронический гепатит С. Независимо от пути заражения острый гепатит С переходит в хронический у 50—70% больных. У 20% больных посттрансфузионным хроническим гепатитом С в течение 10 лет развивается цирроз печени. Подобный исход возможен даже при легком хроническом гепатите С, который протекает бессимптомно и проявляется только умеренным повышением активности аминотрансфераз и незначительными изменениями печеночной ткани по данным биопсии. Распространенность цирроза печени среди больных хроническим гепатитом С с сохранной функцией печени и в отсутствие других осложнении может достигать 50%. Нередко хронический гепатит выявляют у внешне здоровых людей, которые никогда не болели острым гепатитом С.
Алкогольный гепатит. По течению может быть различным — от легкого и даже скрытого до тяжелого, быстро приводящего к печеночной недостаточности и смерти. Как правило, симптомы напоминают вирусные и токсические гепатиты: снижение аппетита, похудание, тошнота, рвота, недомогание, боль в животе, желтуха. Примерно у половины больных наблюдается лихорадка, иногда достигающая 40°С. При физикальном исследовании нередко обнаруживают увеличенную болезненную печень, сосудистые звездочки и желтуху. У трети больных увеличена селезенка. В тяжелых случаях наблюдаются асцит, отеки, кровоточивость, кровотечения из варикозных вен пищевода и печеночная энцефалопатия. В случаях, когда энцефалопатия бывает первым проявлением болезни, ее сложно отличить от опьянения или алкогольного абстинентного синдрома. При отказе от алкоголя желтуха, асцит и энцефалопатия могут исчезать, но, если больной будет по-прежнему употреблять алкоголь и плохо питаться, алкогольный гепатит может рецидивировать. Иногда эти рецидивы заканчиваются смертью, но чаще симптомы исчезают через несколько недель или месяцев. Даже при отказе от алкоголя выздоровление может затянуться, а гистологические изменения могут сохраняться 6 мес и более. У некоторых больных развивается холестаз, который нередко принимают за обструкцию внепеченочных желчных путей.
Аутоиммунный гепатит чаще возникает у молодых женщин, клинически напоминает хронический вирусный гепатит. Кроме того, для хронического аутоиммунного гепатита характерны утомляемость, недомогание, снижение аппетита, аменорея, обыкновенные угри, артралгия, желтуха. Возможны артрит, пятнисто-папулезная сыпь (в том числе аллергический васкулит кожи), узловатая эритема, колит, плеврит, перикардит, синдром Шегрена (сухой кератоконьюнктивит), а также анемия и азотемия. У некоторых течение малосимптомное и обращаются они при развитии осложнений цирроза печени: асцита, гипопротеинемических отеков, печеночной энцефалопатии, гиперспленизма, нарушений свертывания крови или кровотечения из варикозных вен пищевода или прямой кишки.
|
|
При лабораторном исследовании обнаруживают почти такие же изменения, как при хроническом вирусном гепатите. Характерные лабораторные признаки — часто выявляются выраженная гиперглобулинемия(более 2,5 г%), и другие изменения, характерные для аутоиммунных заболеваний высокий титр антинуклеарных антител, наличие ревматоидного фактора и других аутоантител, LE-клетки (отсюда прежнее название болезни — люпоидный гепатит). Наиболее типичны антинуклеарные антитела. Антитела к гладким мышцам менее специфичны, поскольку так же часто обнаруживаются и при хроническом вирусном гепатите.
ЛЕЧЕНИЕ.
Немедикаментозное лечение.
Диета 5 или 5А. В отсутствие печеночной энцефалопатии содержание белка в рационе больного должно быть не менее 1 г/кг, а калорийность 8500—12 500 кДж/сут (2000—3000 ккал/сут). При угрозе энцефалопатии белок ограничивают или полностью исключают и назначают смеси с высоким содержанием разветвленных аминокислот. Эти аминокислоты уменьшают проявления энцефалопатии, но практически не влияют на течение основного заболевания, поэтому при компенсированном циррозе печени их не применяют.
Больным рекомендуется:
1. Воздержание от приема алкоголя за 6 мес. перед началом и во время противовирусного лечения. Надо убедить больного, что никакие лекарства не спасут его печень, если он не бросит пить. Важную роль играет обращение в общество «Анонимные алкоголики» или в другие группы психологической поддержки.
|
|
2. Осуществлять контроль за массой тела;
3. Ограничение физической нагрузки. Режим щадящий с ограничением физической нагрузки, постельный при ХГ высокой степени.
4. Исключение бытовых и профессиональных вредностей, гепатотоксинов, вакцинаций, гидротерапии, тепловых процедур, инсоляции, переохлаждения. Необходим полный отказ от алкоголя.
5. Лекарственные средства, особенно те, которые метаболизируются в печени и выделяются с желчью, следует назначать с осторожностью. Нужно избегать препаратов, которые могут способствовать развитию осложнений цирроза: так, высокие дозы диуретиков при асците могут вызвать электролитные нарушения или гиповолемию и кому, а транквилизаторы даже в небольших дозах нередко приводят к прогрессированию энцефалопатии. Сужается терапевтический диапазон парацетамола.
Медикаментозное лечение.
Цели лечения:
ü Снижение смертности
ü Ликвидация клинических проявлений
ü Предупреждение осложнений
ü Элиминация HBV ДНК или HCV РНК
ü Сероконверсия HBeAg ® антиHBе
ü Нормализация уровня АЛТ
ü Снижение гистологической активности и степени фиброза
1. Этиотропная терапия
Противовирусные препараты показаны в случае вирусной этиологии.
· Интерферон α/β (интрон, роферон).
· Антивирусные агенты: Ламивудин, Фамцикловир, Адефовир, Лобукавир, Ганцикловир;
· Неспецифические для вирусов гепатитов иммуномодуляторы: Интерлейкин-12, Тимозин, левамизол, интерлейкин-2, интерлейкин-12;
· Специфические для HBV иммуномодуляторы: pre-S/S-вакцина, CTL-эпитоп-вакцинация, DNA-вакцинация; Адаптивный иммунный трансфер;
· Новые антивирусные препараты: противосмысловые олигонуклеотиды, рибозимы.
С целью предотвращения развития лекарственной резистентности необходимо соблюдать следующие принципы:
• усиление антивирусной терапии - назначение наиболее сильно действующих препаратов в самых высоких дозах;
• укрепление генетических барьеров для развития резистентности - комбинированная терапия, воздействующая на разные звенья патологического процесса.
Идеальная комбинация лекарственных препаратов должна обладать следующими качествами:
· оказывать суммарное или синергическое воздействие на все виды вирусов;
· воздействовать на вирус при его как печеночной, так и внепеченочной локализации;
· предотвращать лекарственную резистентность или удлинять период ее развития;
· должна быть лишена дополнительной токсичности;
· должна быть безопасной и легкой в применении.
Комбинированное лечение
а) Антивирусный агент+иммуномодулятор;
б) Два антивирусных агента и больше;
Последовательное лечение:
а) антивирусный агент с целью уменьшения вирусной нагрузки;
б) иммуномодулятор для элиминации остаточных количеств вируса;
в) DNA-вакцинация с целью индукции выработки анти-HBs;
Показано, что при хроническом гепатите В эффективен интерферон a п/к в дозе 5 млн МЕ/сут или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 16 нед.
У половины больных вирусным гепатитом D при назначении высоких доз интерферона a (по 9 млн ME 3 раза в неделю в течение года) наблюдаются стойкое замедление репликации вируса и улучшение состояния, однако отмена препарата неизменно приводит к рецидиву.
При лечении гепатита С эффективен интерферон a в дозах 2—5 млн ME 3 раза в неделю. Рекомендуется начинать с 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 24 нед. В отличие от гепатита В при успешном лечении гепатита С интерфероном а активность аминотрансфераз не повышается, а наоборот, активность АлАТ резко падает.
2. Патогенетическая терапия - иммуносупрессивная в случае высокой активности воспалительного процесса: при значительно выраженной клинической симптоматики, повышении аминотрансфераз более, чем в 3 раза в сравнении с верхней границей нормы эффективен 6-недельный курс преднизолона (60,40 и 20 мг/сут по 2 нед) в сочетании с интерфероном a (по 5 млн МЕ/сут в течение 4 мес).
Основа лечения аутоимунного гепатита— глюкокортикоиды: преднизолон можно начать с дозы 20 мг/сут, но обычно начинают с 60 мг/сут и в течение месяца постепенно снижают дозу до поддерживающей — 20 мг/сут. Можно применять половинную дозу преднизона (30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном в дозе 50 мг/сут; дозу преднизона в течение месяца постепенно снижают до 10 мг/сут. Для улучшения биохимических показателей (снижения уровня билирубина и глобулинов и повышения уровня альбумина в сыворотке) требуются недели или месяцы. Изменение гистологической картины (уменьшение инфильтрации и некрозов гепатоцитов) наблюдается еще позже, через 6— 24 мес.
Длительное лечение глюкокортикоидами не только неэффективно, но и может принести вред, однако в раде случаев их все же назначают коротким курсом. Глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет, активируют репликацию вируса и экспрессию его антигенов на мембране гепатоцитов. Осложнения лечения включают гриппоподобный синдром, угнетение кроветворения, эмоциональные нарушения (раздражительность, реже — депрессию), аутоиммунные заболевания (в частности, хронический лимфоцитарный тиреоидит), алопецию, сыпь, понос, онемение и покалывание в конечностях. Все осложнения, кроме тиреоидита, исчезают при снижении дозы или отмене препарата.
3. Базисная терапия:
А) дезинтоксикационная терапия: препараты лактулозы –лактофальк 20-30г по 3 раза в день; энтеродез100мл 1-3 р. в д.; гемодез 300-500 мл в\в кап.1-2 р. в д.
Б) витаминотерапия В1, В6,В12, фолиевая кислота, С, Е,
В) лечение сопутствующих заболеваний
Г) Препараты метаболического действия:
- урсодезоксихолевая кислота (УДХК)
- S-аденозилметионин
- эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале),
- гепатопротекторы: ЛИВ-52,
- глютаминовая, липоевая кислоты, рибоксин.
Пациентам с тяжелым прогрессирующим поражением печени с критериями неблагоприятного жизненного прогноза хронического гепатита показана трансплантация печени.
Прогноз.
Прогноз исходов вирусного гепатита В зависит от выраженности морфологических изменений: в одном исследовании пятилетняя выживаемость при хроническом персистирующем гепатите составила 97%, при хроническом активном гепатите — 86%, а при хроническом активном гепатите с переходом в постнекротический цирроз печени — 55%. ХГ D чаще протекает тяжело с исходом в цирроз, особенно при наличии ассоциации с вирусом В.
Учитывая высокую вероятность развития цирроза печени и печеночной недостаточности у больных гепатитом С, долгосрочный прогноз в большинстве случаев относительно неблагоприятный.
Прогноз течения аутоиммунного и алкогольного гепатитов относительно неблагоприятный даже при своевременно начатой терапии. Выраженная гипербилирубинемия, повышение уровня креатинина, удлинение времени свёртывания крови более чем в полтора раза, асцит и энцефалопатия у больного алкогольным гепатитом — это неблагоприятные прогностические признаки; при их выявлении больничная летальность превышает 50%.