История жизни больного (anamnesis VItae)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (Паспортная часть)

ФИО: Васильева Галина Александровна

Возраст. Пол: 55 лет. Жен.

Национальность: РФ

Образование: среднее специальное

Место жительства: село Ольховка

Профессия, должность: воспитатель в детском саду

Кем и когда направлен больной на стационарное лечение: направлена хирургом Ольховской больницы

Даты, время поступления и выписки: 31.03.17 – 10.04.17

Диагнозы направившего лечебного учреждения и при поступлении: хроническая венозная недостаточность

Сопутствующие заболевания: не выявлены

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Расширение подкожных вен левой ноги, чувство жжения и распирания в области вен, незначительные отёки по вечерам

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 2013 года. Причиной возникновения заболевания считает труд на огороде и постоянную работу «на ногах». Первыми проявлениями были быстрая утомляемость в ногах. Позже появилось чувство распирания в ногах. Начали появляться цилиндрические участки расширенных поверхностных вен. Лечения и обследований по месту жительства по поводу данного заболевания не проводилось.

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)

Родилась в селе Ольховке в 1962 году. Окончив школу, получила среднее специальное образование воспитателя детского сада. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Проработала воспитателем 36 лет. Замужем. Имеет 2 детей. Роды и беременность протекали нормально. Проживает в частном доме со всеми удобствами, материально обеспечена. Питается нормально 4-5 раз в день. Перенесённые заболевания: корь, ангина, хрон. гайморит, остр. аппендицит. Вредных привычек не имеет. Отец страдал бронхиальной астмой. Имеется сезонная аллергия, купируемая лорогексалом. Аллерген не выявлен.

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)

Состояние: удовлетворительное

Данные измерения температуры тела: 37,4⁰С

Положение больного: активное

Сознание: ясное

Поведение больного: обычное

Выражение лица: обычное

Телосложение: нормальное. Рост: 158 см. Вес: 73 кг

Голова: форма — правильная
Выражение лица: обычное
Шея: Обычной формы
Осанка, походка: правильная, определяется строго вертикальное положение головы: подбородок слегка приподнят. Линия надплечий: горизонтальна; Углы образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем — симметричны;
живот симметричен, брюшная клетка вертикальна, пупок находится на средней линии.
Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Выявлены сосудистые звёздочки на ногах. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Эластичность кожи нормальная.

Слизистые оболочки: розовой окраски, высыпаний на слизистых оболочках не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Незначительные отёки на ногах в области стоп.

Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система. Степень развития нормальная. Тонус нормальный. Сила мышц бедра, сгибателей и разгибателей плеча умеренная. Болезненность мышц при пальпации и движениях отсутствует.

Длина окружности в 10 см дистальнее головки плечевой кости: правое плечо – 31 см, левое – 31 см.

Длина окружности бедра на 15 см дистальнее большого вертела бедренной кости: правое – 50 см, левое – 50 см.

Длина окружности голени на 10 см дистальнее щели коленного сустава: правая - 35см, левая – 35 см.

Костная система. Соотношение частей скелета пропорциональное. Деформаций, искривлений и периоститов не обнаружено.

Измерение абсолютной и относительной длины конечностей.

Правая рука. Абс. длина - 63 см. Отн. длина плеча - 29см. Отн. длина предплечья – 34 см.

Левая рука. Абс. длина – 63 см. Отн. длина плеча - 29см. Отн. длина предплечья – 34 см.

Правая нога. Абс. длина – 80 см. Отн. длина бедра – 41 см. Отн. длина голени – 39 см.

Левая нога. Абс. длина – 84 см. Отн. длина бедра – 43 см. Отн. длина голени – 41 см.

Суставная система. Конфигурация суставов не изменена, функция не нарушена. При заведении правой руки за голову возникает боль в плечевом суставе.

Органы дыхания. Частота дыхания 19 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное. Межреберья нормальные, не расширены, не выбухают. Тип дыхания смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена.

Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При сравнительной перкуссии отмечается в симметричных зонах отличий перкуторного звука не найдено. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких справа 5 см, слева 6 см ширина полей Кренига справа 8 см, слева 10 см.

Нижние границы легких
Линии Справа Слева Парастернальная 4 м/р -
Среднеключичная 5 м/р -
Передняя подмышечная 5 м/р 6 м/р
Средняя подмышечная 6 м/р 7 м/р
Задняя подмышечная 7 м/р 8 м/р
Лопаточная 9 м/р 9 м/р
Паравертебральная 10м/р 10м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная 4 см -
Средняя подмышечная 3 см 5 см
Лопаточная 4 см 4 см

Аускультативно: Основные дыхательные шумы - выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 88 уд/мин ритмичный, мягкий, полный, равномерный. На обеих руках пульсация одинакова.

При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, симптом "червячка"- отрицательные. Набухание яремных вен, ундуляции вен шеи не наблюдаются. АД 100/70.

При перкуссии: правая граница относительной тупости на 1см кнаружи от правого края грудины, левая граница- на 1см внутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница относительной тупости сердца на III ребре, правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, левая - на 1,5 см внутри от границы относительной тупости сердца, верхняя на IV ребре.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки не увеличены. На правой ноге шов после флебэктомии покрыт повязкой. На ногах видны сосудистые звёздочки. Симптомы Панченко, Самуэльса, Гольдфлама отрицательные. Симптом Троянова-Трендельбурга и Пертнс-Дельбе не исследовались.

 

Пищеварительная система. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Присутствует рубец после аппендэктомии. Живот нормальной формы, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско:

Желудок. Пальпируется на 5 см выше пупка. Безболезнен. Определяется в форме гладкого валика.

Кишечник. Сигмовидная кишка безболезненна, подвижна, толщина 2 см, упругая, урчания нет. Диаметр 2 см.

Слепая кишка безболезненна, подвижна, куполообразной формы, урчания нет. Диаметр 3 см.

Восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка безболезненна, подвижна, упругая, урчания нет. Диаметр 2 – 2,5 см.

Стул 1 раз в 2 дня.

Печень. Не увеличена, безболезненна. Нижний край острый, эластичный, ровный

Перкуторно размеры печени по Курлову: 11 / 8 / 7 см.
Селезенка не пальпируется

 

Мочевыделительная система. Частота мочеиспускания – регулярное, 3-5 раз в день, ночью до 2 раз (никтурия). Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

Нейроэндокринная система. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.

 

МЕСТНОЕ СОСТОЯНИЕ (status localis) Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеки незначительные. Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках. Правая голень в объеме равна левой. Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон. Мышцы голеней мягкие, безболезненные.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Отсутствуют

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Диагноз поставлен на основе:

· жалоб больной (расширение подкожных вен левой ноги, чувство жжения и распирания в области вен, незначительные отёки по вечерам),

· осмотра (цилиндрические участки расширенных поверхностных вен, сосудистые звёздочки в области голени)

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Обследование больного проводилось с вышеуказанными пунктами

 

ЛЕЧЕНИЕ С ОБОСНОВАНИЕМ И ОБЪЯСНЕНИЕМ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ДРУГИХ ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ И ОПЕРАТИВНОЕ. Флебэктомия справа, эластическая компрессия.

 

ДНЕВНИКИ. Курация проводилась однократно. Данных для составления дневника нет.

 

ПРОГНОЗ. При своевременном начале лечения благоприятный. Без своевременного лечения прогноз неблагоприятный.

 

ЭПИКРИЗ. Больная находилась в стационаре с 31.03.17 по 10.04.17. На основе данных обследования был поставлен диагноз: хроническая венозная недостаточность. Была проведена операция по удалению подкожных вен справа.

Рекомендации: коррекция физических нагрузок, наблюдение у хирурга по месту жительства, применение эластической компрессионной повязки.