2017-11-01
327
В сети «Интернет»
Заполняется совершеннолетним представителем
Я,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу
(место регистрации)
наименование документа, удостоверяющего личность серия
номер выдан «» кем
Заполняется родителем несовершеннолетнего представителя
Я,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу
(место регистрации)
наименование документа, удостоверяющего личность серия
номер выдан «» кем
(в случае опекунства/попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
Заполняется родителем несовершеннолетнего представителя
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
наименование документа, удостоверяющего личность серия
номер выдан «» кем
(наименование документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего: паспорт/свидетельство о рождении)
подтверждаю ознакомление с Положением о региональном юношеском конкурсе «Лидер в экологии, утвержденным приказом Министерством образования и науки Пермского края, и даю согласие организаторам мероприятия на сбор, хранение, использование, распространение (передачу) и публикацию моих персональных данных/ моего несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть), в том числе в сети «Интернет» с учетом Федерального закона №152-ФЗ «О защите персональных данных» от 08 июля 2006 г.
|
|
|
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
для учащихся – фамилия, имя, отчество, паспортные данные, школа, класс, домашний адрес, дата рождения, адрес электронный почты, результаты участия в конкурсе.
для педагога – фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место работы, должность, домашний адрес, дата рождения, телефон, адрес электронный почты, результаты участия в конкурсе, ИНН, ПСС.
Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 4-х лет.
/
(дата) (подпись совершеннолетнего / (расшифровка подписи)
представителя несовершеннолетнего)
Приложение 3
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАЗБОРЧИВО,
ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ!
АНКЕТА ПЕДАГОГА,
Подготовившего участника регионального юношеского конкурса Лидер в экологии
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения _______________________________________
Место работы
Адрес учреждения: индекс
Контактный телефон, факс (с кодом)
E-mail:
Должность:
Документ, удостоверяющий личность (паспорт):
серия номер когда выдан «» г.
кем выдан
Адрес постоянного места жительства: индекс
ИНН страховое св-во
Контактный телефон (мобильный)
Ф.И.О. участников Конкурса:
|
|
|
1.
2.
3.
В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.03.2006 г. даю разрешение на обработку моих персональных данных оператору: отделение дополнительного образования детей «Экологический центр» ГБПОУ «Пермский агропромышленный техникум», г. Пермь, ул. Карпинского, 79; Министерство образования и науки Пермского края, г. Пермь, ул. Куйбышева, 14;
Дата заполнения: Личная подпись:
К Анкете прилагаются: копия документа, удостоверяющего личность (главная страница и страница с пропиской); копия ИНН; копия ПСС, оригинал согласия на обработку персональных данных (приложение 2).
