Церебральная ангиография

Рис. 19 — 31. ТКТР демонстрирует большой протяженности дефект в правой лобной области (А) с разрушением стенок лобной пазухи, распространяющийся на глазничную часть лобной кости справа (В) и крышу правой орбиты (В).

Рис. 19 — 30. Небольшой костный дефект в заднелобной области при ТКТР.

Рис. 19 — 29. На трехмерной тканевой реконструкции (А) определяется гиганский ликворный мешок, образовавшийся вследствие скопления ликвора под кожей в месте большого костного дефекта. При костной ТКТР (Б) визуализируется массивный дефект в правой заднелобно-височной области, переходящий на крышу правой орбиты, скуловой отросток лобной кости и скуловую кость. Наклон изображения по вертикальной оси (В) позволяет более точно определить степень повреждения крыши орбиты и скуловой кости.

Для получения проекции изнутри полости черепа не следует вводить в обсчет трехмерного изображения верхние срезы, т.к. в этом случае изображение свода черепа мешает нужному обзору (рис. 19—31).

Ангиография (АГ) головного мозга, предложенная E. Moniz в 1927 г., впервые была использована для выявления внутричерепной гематомы W. Lohr в 1936 году. Будучи гораздо более демонстративной и менее опасной, чем пневмоэнцефалография, ангиография, особенно с появлением ареактивных контрастных веществ, быстро выдвинулась на первое место среди методов инструментальной диагностики при черепно-мозговой травме. В 50—60 годы церебральная АГ была ведущим инструментальным методом для ургентной и плановой топической, нозологической и дифференциальной диагностики оболочечных гематом. Однако в 70-е годы методы прямой неинвазивной визуализации головного мозга резко ограничили применение церебральной АГ в клинике черепно-мозговой травмы. Являясь инвазивным методом, церебральная АГ способна обнаружить лишь косвенные признаки очаговых ушибов мозга, внутримозговых гематом а также большинства последствий и осложнений травмы. Вместе с тем церебральная АГ осталась в арсенале инструментальных методов диагностики при ЧМТ, особенно когда надо решать вопросы дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями, либо выявлять васкулярные последствия и осложнения черепно-мозговой травмы.

Методика. Обычно используют прямые пункционные методы введения во внутреннюю сонную артерию контрастного вещества, либо ретроградные катетеризационные (через бедренную артерию по Сельдингеру).

За 15—20 мин до АГ больному вводятся 2 мл папаверина (но-шпы), 2 мл супрастина (димедрола), 0.5 мл атропина, детям дозы соответственно снижаются. При любом состоянии пострадавшего производится тщательная анестезия 2% раствором новокаина места пункции сосуда. У детей до 7 лет и у взрослых с психомоторным возбуждением, эпилептическими припадками, нарушениями сознания при выполнении АГ местное обезболивание дополняют внутривенным наркозом.

Пункцию артерий осуществляют тонкостенными иглами длиной 6—8 см с мандреном и с наружным диаметром для взрослых 1,4—2,0 мм; для детей — 0,8—1,0 мм.

Угол скоса иглы — 40—50°. Для катетеризационной АГ используют иглы типа троакара с острым мандреном или люеровские пункционные. Для получения ангиограмм применяют 50—60% растворы трийодистых контрастных веществ (верографин, урографин и др), а также современные неионные рентгеноконстрастные вещества (омнипак, ультравист и др.).

Техника пункционной каротидной АГ. Положение больного на столе со слегка запрокинутой головой. Широко обрабатывают кожу шеи раствором йода. Грудь закрывают стерильным бельем. Врач 2—4 пальцами левой руки пальпирует артерию, чаще всего на уровне нижнего края щитовидного хряща. После анестезии 2% раствором новокаина (5 мл) ангиографической иглой прокалывают кожу. Общую сонную артерию фиксируют пальцами и, слегка продольно прижимая к поперечным отросткам шейных позвонков, иглу осторожно направляют к сонной артерии. Врач начинает ощущать через иглу пульсацию артерии, как только игла достигает ее стенки. Легким колющим движением под углом 60—70° пунктируют артерию. При достаточном опыте и хорошо заточенной острой игле возможна пункция только передней стенки. Часто прокалывают переднюю и заднюю стенки артерии. Иглу несколько наклоняют, уменьшая угол по отношению к стенкам артерии, и в таком положении начинают выводить. При выходе из задней стенки кончика иглы появляется пульсирующая струя крови. Вводится мандрен, игла еще больше наклоняется и проводится по ходу артерии слегка кнаружи на 1—2 см. Удаляют мандрен, иглу соединяют с переходной трубкой. Воздух из последней вытесняется либо кровью из иглы, либо ее предварительно заполняют контрастным веществом и соединяют со шприцем.

У детей, особенно очень маленьких и с короткой шеей, пунктировать общую сонную артерию необходимо в наиболее низкой точке, где она начинает пальпироваться.

Обычно делают по 4—5 снимков в прямой и боковой проекциях. Необходимо стремиться к тому, чтобы на ангиограммах получалось изображение сосудов в артериальной, капиллярной и венозной фазах. Для этого учитывается линейная скорость мозгового кровотока. В норме она составляет 5—8 сек, при внутричерепной гипертензии замедляется до 10—15 сек. Обычно для заполнения бассейна общей сонной артерии вводят 8—10 мл контрастного вещества за 1—2 сек. По окончании АГ иглу осторожно удаляют, место пункции прижимают на 10—15 минут марлевым тампоном. Затем на это место кладут груз (мешочек с песком) на 1—1,5 часа.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к применению АГ при ЧМТ по существу нет. При заболеваниях крови от применения ангиографии обычно следует воздерживаться. Относительные противопоказания возникают у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Осложнения: при АГ иногда могут возникать местные осложнения в связи с затянувшимся кровотечением из пункционного отверстия в окружающие ткани. В редких случаях возможны церебральные реакции на АГ вследствие сосудистого спазма, аллергические реакции.

Адекватная подготовка больного с учетом индивидуальных особенностей, квалифицированное и скрупулезное выполнение манипуляций во время АГ, как правило, достаточны для предупреждения каких-либо осложнений.

Ангиографическая семиотика. Распознавание внутричерепных гематом основывается на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной артерии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла (крайне редко). Своеобразие ангиографической картины зависит от величины и локализации внутричерепной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном височном и теменном — расположении внутричерепных гематом ангиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и характерные данные для топической и нозологической диагностики.

Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавление конвекситальных отделов мозга, а изменение положения передней мозговой артерии — смещение срединных структур. Боковые ангиограммы при внутричерепных гематомах часто менее характерны. Порой при плоскостных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же случаях четко определяются не только локальные, но и нозологические признаки. Однако при атипичной локализации внутричерепных гематом (полюс лобной доли, парасагиттально) боковые снимки могут играть основную роль в диагностике. В отдельных случаях для распознавания гематом лобной и затылочной областей требуется выполнение ангиограмм в специальных косых проекциях. Для более точного сведения об отношении гематомы к оболочкам, веществу мозга, ее размерах, отчасти и о сроках образования важно сопоставление ангиограмм артериальной фазы с ангиограммами капиллярной и венозной фаз.