Помощь на этапах медицинской эвакуации. Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

Степень ишемии	Главные клинические признаки	Прогноз	Лечение
Компенсированная (за счет коллатералей)	Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность	Угрозы гангрены нет	Показаний к срочному восстановлению артерии нет; перевязка сосуда безопасна
Некомпенсированная	Утрата активных движении, тактильной и болевой чувствительности	Конечность омертвеет в пределах ближайших 6~8 часов	Показано неотложное восстановление артерии
Необратимая	Пассивные движения невозможны - острая ишемическая контрактура конечности	Сохранение конечности невозможно	Показана ампутация; восстановление артерии может привести к гибели раненого от интоксикации

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30—40 минут после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6-8 часов неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности {необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), обшей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологические операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временное внутрисосудистое протезирование). Заключительным этапом операции является первичная хирургическая обработка ран (при наличии соответствующих показаний).

Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал.

Технически восстановление поврежденной магистральной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнением аутовенозной пластики, в редких случаях - вшиванием ауто-венозной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппарата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.

Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной

Рис. 16.12. Методика временного протезирования поврежденной артерии

нижней конечности (при этом периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

По современным представлениям, все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или сложной медико-тактической обстановки.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае невозможности окончательного восстановления сосуда, следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные или импровизированные (например, от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конечности (рис. 16.12). Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаше бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фасцио-томия). Разрезы зашивают редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5-2 часа) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров.

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 часов после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация, и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).

Первая помощь. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего- сосуда, в - ране или- на протяжении в типичных местах (рис. 16.13 и 16.14). Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Для наложения давящей повязки ватно-марлевые подушечки ППИ накладывают на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рану туго забинтовывают, перекрещивая бинт (рис. 16.15).

Если кровотечение продолжается, накладывается жгут • (импровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточный жгут).

Правила наложения кровоостанавливающего жгута:

• жгут накладывается выше
раны и как можно ближе к ней,
чтобы ограничить участок
обескровливания конечности;

• наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую
подкладку для предупреждения повреждения кожи;

Рис. 16.13. Типичные точки прижатия

магистральных артерий при наружном

кровотечении:

1 - поверхностная височная артерия; 2 - лицевая артерия; 3 - общая сонная артерия; 4 -подключичная артерия; 5 - подмышечная артерия; 6 - плечевая артерия; 7 - локтевая артерия; 8 - лучевая артерия; 9 - общая бедренная артерия; 10 - поверхностная бедренная артерия; II - задняя большеберцовая артерия; 12 - тыльная артерия стопы

Рис. 16,14. Техника пальцевого прижатия плечевой артерии

Рис. 16.15. Методика наложения давящей повязки

•остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 16.16 а);

•сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей;

•жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла (рис. 16.16 б);

• при локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в
виде «восьмерки» с фиксацией концов вокруг туловища
(рис. 16.17);

• после наложения жгута обязательно применение обезболивания (промедол 2% - 1 мл из шприц-тюбика), транспортной иммобилизации;

• жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»);

• необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах: сроки безопасного нахождения жгута на конечности составляют 2 часа

(зимой из-за дополнительного спазма сосудов - 1,5 часа);

Рис. 16.16.Временная остановка наружного кровотечения с помощью жгута (объяснения в тексте)

Рис. 16.17. Схема техники наложения жгута на корень конечности: а - верхняя конечность; б - нижняя конечность

• раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).

Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % - 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещаюших растворов (при признаках острой кровопотери).

В условиях перевязочной применяются следующие способы времённой остановки наружного кровотечения:

1) наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны;

2) наложение давящей повязки из сложенных салфеток одного-двух перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;

3) тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; по возможности края раны стягивают над тампоном узловыми

Рис. 16.18. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерий:

а - кровотечение из бокового повреждения артерии; б - выполнена тугая тампонада раны с зажатием дефекта в стенке сосуда, что позволило сохранить кровоток.

На кожу наложены швы, фиксирующие тампон

швами (рис. 16.18). При наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами;

4) наложение жгута, которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада); конечность иммобилизируется стандартными шинами.

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута - обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев жгуты накладываются с грубыми ошибками.