ОСНОВНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО БУХГАЛТЕРСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ (В РУБЛЯХ)
наименование показателя | значения за 2 последних отчетных периода | ||||||
| |||||||
Выручка от реализации (для использующих общую систему налогообложения) |
| ||||||
Доходы (для использующих упрощенную систему налогообложения) |
| ||||||
Расходы (для использующих общую систему налогообложения, а также использующих упрощенную систему налогообложения, при которой базой для налогообложения являются доходы за минусом расходов) |
| ||||||
Вмененный доход (для использующих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход) |
| ||||||
Поступление денежных средств от реализации товаров, работ, услуг (для использующих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход) | на расчетный счет
|
| |||||
в кассу |
| ||||||
Наименование показателя | Значение на дату подачи заявки | ||||||
Текущая задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами
|
| ||||||
Для ЮЛ - уставный капитал компании | зарегистрированный |
| |||||
оплаченный |
| ||||||
Имеет ли компания просроченную задолженность | перед бюджетом
| перед внебюджетными фондами | |||||
по заработной плате
| по кредитам и займам | ||||||
по векселям
| по выданным гарантиям | ||||||
По договорам лизинга
|
| ||||||
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ЗАЕМЩИКА
непогашенные кредиты в банках | |||||||||||||||||
Банк | Валюта кредита | Сумма кредита | Срок кредита (в месяцах) | Остаток долга | Дата погашения | Сумма просроченной задолженности | |||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
непогашенные займы | |||||||||||||||||
Заимодавец | Валюта займа | Сумма займа | Срок займа (в месяцах) | Остаток долга | Дата погашения | Сумма просроченной задолженности | |||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
непогашенные обязательства по поручительствам, выданным заемщиком в пользу третьих лиц | |||||||||||||||||
Наименование организации, за которую поручилась компания | Валюта обязательства | Сумма обязательства | Срок действия обязательства (в месяцах) | Дата прекращения действия обязательства | |||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
непогашенные обязательства по договорам лизинга | |||||||||||||||||
Наименование лизингодателя | Валюта обязательства | Сумма обязательства | Срок действия обязательства (в месяцах) | Остаток долга | Дата погашения | Сумма просроченной задолженности | |||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛЕ
Ф.И.О. (полностью) |
| |||
Если ранее имели другие Ф.И.О., укажите |
| |||
ИНН | СНИЛС | |||
| ||||
дата рождения |
| |||
место рождения |
| |||
Гражданство |
| |||
паспорт | серия |
| ||
номер |
| |||
дата выдачи |
| |||
кем выдан |
| |||
код подразделения |
| |||
реквизиты второго документа, удостоверяющего личность | вид документа |
| ||
серия |
| |||
номер |
| |||
дата выдачи |
| |||
кем выдан |
| |||
адрес регистрации в соответствии с паспортом гражданина РФ | Дата регистрации: |
| ||
Страна: |
| |||
Адрес
|
| |||
адрес по месту фактического проживания | Страна: |
| ||
Адрес
|
| |||
Статус проживания |
| |||
Контакты | Рабочий телефон |
| ||
Домашний телефон |
| |||
Мобильный телефон |
| |||
E-mail (личный) |
| |||
Иные контакты |
| |||
Находитесь ли вы под судом или следствием
|
| |||
Согласие быть поручителем подтверждаю ФИО (полностью)________________________________________________________________
подпись________________________________ дата ___________________________________
| ||||
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ПОРУЧИТЕЛЯ
непогашенные кредиты в банках | |||||||
банк | валюта | сумма кредита | остаток долга | срок погашения | ежемесячный платеж | сумма просроченной задолженности | |
| |||||||
| |||||||
| |||||||
непогашенные обязательства по приобретенным в рассрочку товарам | |||||||
наименование товара | валюта | сумма обязательства | остаток долга | срок погашения | ежемесячный платеж | сумма просроченной задолженности | |
| |||||||
| |||||||
| |||||||
3.1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЛОГЕ
№ п/п | Наименование имущества, подлежащего залогу | Документ, подтверждающий право собственности на имущество, подлежащее залогу |
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату (ст.176 УК РФ «Незаконное получение кредита»).
Я не возражаю против проверки достоверности и полноты, предоставленных мною сведений. В случае изменения в течение срока рассмотрения вопроса о предоставлении займа или срока действия займа указанных в заявлении сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мною обязательств по займу, обязуюсь немедленно сообщить об этом в Межмуниципальную автономную некоммерческую организацию «Центр содействия развитию малого и среднего предпринимательства» (микрокредитная компания)» (далее по тексту – Киришский центр поддержки предпринимательства) (ст. 177 УК РФ «Злостное уклонение от погашения кредиторской задолженности»).
Заявляю, что я ознакомлен с основными условиями предоставления займа и полностью отдаю себе отчет в том, что:
· Уклонение Заемщика от выполнения предусмотренных Договором займа обязательств влечет гражданскую и уголовную (Статья 177 УК РФ) ответственность.
· Если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных Договором займа, который может быть заключен со мной и в будущем, Киришский центр поддержки предпринимательства имеет право потребовать досрочного возврата займа и уплаты начисленных по нему процентов. При этом может возникнуть необходимость реализации (продажи) принадлежащего мне имущества.
Я полностью согласен с тем, что:
· Заём, в целях получения которого оформляется данное заявление, предоставляется Киришским центром поддержки предпринимательства строго на цели, предусмотренные настоящим заявлением и в дальнейшем Договором займа, и не будет использоваться в незаконных целях.
· Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все затребованные Киришским центром поддержки предпринимательства документы предоставлены исключительно для получения займа.
· Киришский центр поддержки предпринимательства оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Заемщиком информации и использования ее как доказательства при судебном разбирательстве, а Заемщик не возражает против такой проверки.
· В случае принятия отрицательного решения по данному заявлению Киришский центр поддержки предпринимательства не обязан возвращать копии предоставленных клиентом документов и оригиналы заявления-анкеты.
· Принятие Киришским центром поддержки предпринимательства данной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения займа документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Киришского центра поддержки предпринимательства предоставить Заемщику заём или возместить понесенные им издержки.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно уведомить Киришский центр поддержки предпринимательства в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной обязательств в отношении займа, который может быть предоставлен на основании данной заявки.
РУКОВОДИТЕЛЬ (ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ) ____________________________________________/_____________/ | ||
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (полностью) | ПОДПИСЬ |
«___»______________2017 год М.П.