2018-02-14
442
| ЛУ | Режим | Комментарий |
| HR(+S) | Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид или циклосерин или ПАСК + этамбутол + пиразинамид | Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу и пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и протионамид, и циклосерин, и ПАСК. |
| HRE(+S) | Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + пиразинамид | Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. |
| HRZ(+S) | Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + этамбутол | Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. |
| HRZE(+S) | Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид + циклосерин + ПАСК | Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. |
| HRK(+S) | Капреомицин + фторхинолон + протионамид или циклосерин или ПАСК + этамбутол + пиразинамид | Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу и пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и протионамид, и циклосерин, и ПАСК. |
| HREK(+S) | Капреомицин + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + пиразинамид | Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. |
| HRZK(+S) | Капреомицин + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + этамбутол | Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. |
| HREZK(+S) * | Капреомицин + фторхинолон + протионамид + циклосерин + ПАСК | Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. |
| HREZKOfx(+S) * | Капреомицин + моксифлоксацин + протионамид + циклосерин + ПАСК + линезолид | Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения |
| HREZKCmOfx(+S) * | Капреомицин + моксифлоксацин + протионамид + циклосерин + ПАСК + линезолид + 2 оставшихся препарата резерва | Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения. Т.к. чувствительность к капреомицину сомнительна, в режиме используются еще 2 оставшихся препарата резерва (амоксиклав, кларитромицин и/или, имипенем) |
| HREZKPt (+S) * | Капреомицин + фторхинолон + +циклосерин + ПАСК + линезолид | Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. |
| HREZKOfxPt (+S) * | Капреомицин + моксифлоксацин + циклосерин + ПАСК + линезолид + 2 оставшихся препарата резерва | Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения. В режиме используются еще 2 оставшихся препарата резерва (амоксиклав, кларитромицин и/или, имипенем) |
| HREZKCmOfxPt (+S) * | Капреомицин + моксифлоксацин + циклосерин + ПАСК + линезолид + 3 оставшихся препарата резерва | Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения. Т.к. чувствительность к капреомицину сомнительна, в режиме используются еще 3 оставшихся препарата резерва (амоксиклав, кларитромицин, имипенем) |
* При получении результатов ТЛЧ с устойчивостью к циклосерину и ПАСКу их не отменяют, но добавляют еще 2-3 препарата резерва.
|
|
|
|
|
|
У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно – исследовательских институтов.
Дети редко бывают бактериовыделителями, тем не менее необходимо прилагать все усилия для обнаружения возбудителя и тестирования его лекарственной чувствительности. Это позволит подобрать адекватный режим химиотерапии и избавит ребенка от воздействия ненужных и потенциально токсичных препаратов.
При отсутстии индивидуального результата ТЛЧ ориентирами в выборе режима лечения ребенка с клиническими признаками активного туберкулеза и указаниями на контакт должны служить документированные сведения о характере лекарственной устойчивости и о предшествовавшей противотуберкулезной химиотерапии у источника инфекции.
|
|
|
Режимы химотерапии составляются по ранее описанным принципам с использованием педиатрических дох препаратов. Все препараты, включая фторхинолоны, по возможности должны назначаться в максимально допустимых дозировках. Исключением является этамбутол, который применяют в дозе 15 мг/кг вместо 25 мг/кг, что обусловлено трудностями мониторинга состояния зрительного нерва у ребенка.
В процессе химиотерапии необходим постоянный мониторинг веса ребенка для коррекции дозы химиопрепаратов. Кроме того, снижение веса у детей, а чаще всего отставание адекватного нарастания веса, является первым, а иногда и единственным признаком неэффективности терапии.
Хирургическое лечение является дополнением химиотерапии МЛУ ТБ. Вне зависимости от вида операции проведение её должно быть приурочено ко времени, наиболее благоприятному для выздоровления пациента с наименьшими страданиями. Поэтому хирургическое вмешательство следует проводить на возможно более раннем периоде заболевания, когда опасность осложнений и летального исхода наименьшая, а поражение ограничено одним легким или его долей. Химиотерапия перед проведением операции обычно должна продолжаться не менее двух месяцев, что позволяет снизить бактериальную инфекцию в легочной ткани, окружающей участок поражения. Режим лечения должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода. Даже после эффективного хирургического вмешательства обязательным остается продолжение противотуберкулезной химиотерапии на протяжении последующих 12 – 24 месяцев. Хирургическое лечение противопоказано больным с распространенным двусторонним поражением легких.
