ПРЕПАРОВКА БЕДРЕННОГО КАНАЛА
ПЛАСТИКА БЕДРЕННОГО КАНАЛА
ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ.
ПЛАСТИКА ПУПОЧНЫХ ВОРОТ
БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ | формируется в случае выхода содержимого брюшной полости через сосудистую или мышечную лакуну бедра |
1. Длина - 1 - 2 см; | зависит от величины верхнего серповидного края широкой фасции бедра; мужчины - 1,2 см, женщины - 1,8 см; |
2. Форма - треугольная; | |
3. Направление - вертикальное; | |
4. Формирование (стенки): передняя - паховая связка и верхний серповидный край широкой фасции бедра; задне - медиальная - гребешковые фасция и мышца; латеральная- влагалище бедренной вены; | |
5. Границы внутреннего бедренного кольца: передняя- паховая связка; задняя - гребешковая связка и гребешковая фасция (частично); медиальная - лакунарная связка; латеральная - влагалище бедренной вены. нижние подчревные артерия и вена; | входное отверстие канала; ligamentum Pouparti; ligamentum pubicum Cooperi; ligamentum Gimbernati; в 30 % случаев нижние надчревные сосуды отдают запирательные артерию и вену, проходящие через ligamentum Gimbernati(corona mortis); |
6. Границы наружного бедренного кольца: верхняя полуокружность- верхний серповидный край широкой фасции бедра; нижняя полуокружность - нижний серповидный край широкой фасции бедра; | выходное отверстие канала (овальная ямка) |
7. Содержимое: а) жировая клетчатка; б) лимфатические сосуды и узлы; | |
8. Послойное строение: (спереди ® назад, снизу ® вверх и латерально ® медиально) | направление через сосудистую лакуну бедра |
а) кожа; | |
б) подкожная клетчатка; | содержит поверхностую артерию, окружающую подвздошную кость, поверхностую надчревную артерию, наружную срамную артерию, ветви наружого кожного нерва бедра, ножку полового нерва, внутренний кожный нерв бедра; |
в) поверхностная фасция; | |
г) широкая фасция бедра (поверхностный листок); | верхний серповидный край; |
д) жировая клетчатка; | содержит лимфососуды и лимфоузлы; |
е) влагалище бедренной вены; | направление вертикальное; |
ж) широкая фасция бедра (глубокий листок); | гребешковая фасция; |
з) гребешковая мышца; | |
и) лакунарная связка; | lig. Gimbernati; |
к) надкостница лобковой кости, лобковая кость; | lig. Cooperi; |
9. Послойное строение области бедренного канала при грыже: (спереди ® назад, снизу ® вверх и латерально ® медиально) а) кожа; б) подкожная клетчатка; в) поверхностная фасция; г) широкая фасция бедра; (поверхностный листок); д) поперечная фасция; е) предбрюшинная клетчатка; ж) брюшина; з) влагалище бедренной вены; и) широкая фасция бедра (глубокий листок); к) гребешковая мышца; л) лакунарная связка; м) надкостница лобковой кости, лобковая кость; | образует грыжевой мешок; |
ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
VI. Пупочная 1. Границы: верхняя - условная линия, соединяющая нижние края Х ребер; билатеральная - латеральные края прямой мышцы живота; нижняя - условная линия, соединяющая передние верхние подвздошные ости; | |
2. Скелетотопия: верхний край III поясничного - верхний край IIкрестцового позвонков | пупочное кольцо - III - IV поясничный межпозвонковый диск (IV поясничный позвонок) |
3. Голотопия: а) большая кривизна желудка (при его наполнении); б) поперечная ободочная кишка; в) большой сальник; г) 12 - перстная кишка (нижний горизонтальный и восходящий отделы); д) петли тощей и подвздошной кишок; е) нижний полюс правой почки; ж) аорта; з) нижняя полая вена; | |
4. Послойное строение области пупочного кольца (спереди ® назад) а) кожа и рубцовая ткань; | более плотные в нижней полуокружности кольца (подпруга Шмидена); |
б) апоневроз белой линии живота; | окаймляет пупочное кольцо; |
в) пупочная фасция; | часть общей круговой фасции живота; сращена с брюшиной и влагалищами прямых мышц; |
г) пупочная вена; устья облитерированных двух пупочных артерий и мочевого протока (urachus); | связь с воротной веной печени; начало - в верхней полуокружности кольца; может быть реканализована (бужирована); вена залегает в пупочном канале (от верхнего края пупочного кольца вверх 4 - 6 см; (Островерхов) |
д) пристеночная брюшина; |
ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
Операция грыжесечения по Bassini | метод Бассини (1892) Бедренный оперативный доступ; закрытие грыжевых ворот - со стороны наружного отверстия бедренного канала |
1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
2. Выполнить вертикальный разрез кожи сверху ® вниз. произвести гемостаз; | начало разреза - на 2 см выше паховой складки; длина 6 - 8 см; медиально от проекции бедренных сосудов; |
3. Отслоить и отвести латерально подкожную клетчатку с лимфатическими узлами; | сохранить большую подкожную вену; |
4. Обнажить тело грыжевого мешка от подкожной жировой клетчатки вплоть до шейки; | до паховой связки тупым путем; |
5. Захватить дно грыжевого мешка двумя зажимами и рассечь; | |
6. Осмотреть содержимое грыжевого мешка, вправить в брюшную полость; | вправление в случае неущемленной грыжи; |
7. Осмотреть стенки грыжевого мешка на предмет их утолщения; | признаки утолщения указывают на формирование скользящей грыжи (медиальная стенка - мочевой пузырь, верхне - латеральная стенка - толстая кишка); |
8. Прошить шейку мешка шелковой нитью, перевязать на обе стороны, отсечь; | отсечение - на 1 см дистальнее места перевязки; |
9. Отвести участок паховой связки вверх, обнажить влагалище бедренной вены на латеральной стороне раны; | двумя зажимами Аллиса; обнажить тупфером от жировой клетчатки для визуального контроля; |
10. Сшить участок паховой связки с участком лонной связки; | два крепких шелковых шва; использовать крутые режущие иглы малого радиуса; |
11. Сшить верхний паховый серп широкой фасции бедра с гребешковой фасцией; | дополнительное укрепление наружного бедренного кольца; |
12. Наложить швы на кожу; | отдельные узловые шелком; |
Операция грыжесечения по Ruggi - Parlavecchio | метод Руджи - Парлавеччо (1892 - 1893); Прямой паховый оперативный доступ; закрытие грыжевых ворот со стороны внутреннего бедренного кольца |
1. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; | |
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 1 2 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 - 2,5 см; |
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
5. Выделить семенной канатик, отвести кпереди и кверху; | тщательно сохранять целостность сосудов канатика; |
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предбрюшинное пространство; | признак фасции - белесоватый цвет; отслоить тупфером от фасции париетальную брюшину; |
7. Выделить шейку грыжевого мешка, вывести грыжевой мешок в рану; | тупфером отделить от поперечной фасции со всех сторон; |
8. Обработать грыжевой мешок; | а) вскрыть у дна; б) осмотреть содержимое и вправить его в брюшную полость; в) прошить у шейки, перевязать на обе стороны и отсечь; |
7.Освободить от клетчатки край паховой связки (вверху) и лонную связку (внизу), лакунарную связку (медиально), бедренную вену (латерально); | связки выделять тщательно; |
10. Сшить: а) паховую и лонную связки друг с другом (Ruggi); б) нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота с лонной связкой (Parlavecchio); в) добавить наложение дубликатуры Girard ‘ а на апоневроз наружной косой мышцы живота (Reich); | медиально от бедренной вены; позади семенного канатика; методы Руджи и Парлавеччо должны взаимно дополнять друг друга; самый медиальный шов - под контролем конца мизинца, введенного в наружное паховое кольцо; |
11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
Операция грыжесечения по Прокунину | |
1. Выполнить вертикальный разрез кожи сверху ® вниз, произвести гемостаз; | начало разреза - на 2 см выше паховой складки; длина 6 - 8 см; медиально от проекции бедренных сосудов; |
2. Отслоить и отвести латерально подкожную клетчатку с лимфатическими узлами; | сохранить большую подкожную вену; |
3. Обнажить тело грыжевого мешка от подкожной жировой клетчатки вплоть до шейки; | до паховой связки тупым путем; |
4. Захватить дно грыжевого мешка двумя зажимами и рассечь; | |
5. Осмотреть содержимое грыжевого мешка, вправить в брюшную полость; | вправление в случае неущемленной грыжи; |
6. Осмотреть стенки грыжевого мешка на предмет их утолщения; | признаки утолщения указывают на формирование скользящей грыжи (медиальная стенка - мочевой пузырь, верхне - латеральная стенка - толстая кишка); |
7. Прошить шейку мешка шелковой нитью, перевязать на обе стороны, отсечь; | отсечение - на 1 см дистальнее места перевязки; |
8. Выкроить прямоугольный фасциально - мышечный лоскут из гребешковой мышцы; | основание лоскута - у гребешка лонной кости; |
9. Надсечь апоневроз наружной косой мышцы живота параллельно и выше на 2 см паховой связки; | длина разреза равна ширине аутотрансплантата; |
10. Развернуть на ножке аутотрансплантат на 180°, подшить к краям рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; | провести под паховой связкой впереди семенного канатика; |
11. Наложить швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
Операция грыжесечения бедренной грыжи из предбрюшинного доступа | оперативный доступ может с успехом применяться при грыжесечениях косых и прямых паховых грыж |
1. Обезболивание - местная анестезия 0,25 - 0,5 % раствором новокаина; | при повышенной трудоемкости операции или ущемленной грыже - общее обезболивание; |
2. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой и влагалища прямой мышц живота; | длина 10 - 12 см в паховой области; на 4 - 5 см выше уровня симфиза; проекция внутреннего пахового кольца расположена ниже линии разреза; начало разреза - на 1,5 - 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости; окончание разреза на 2 - 3 см латеральнее срединной линии брюшной стенки; |
Оперативный доступ позволяет осмотреть внутреннее кольцо бедренного канала, шейку грыжевого мешка, произвести его обработку, выполнить пластику без оставления воронки грыжевых ворот | |
3. Рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отвести мышцу медиально; | широко по линии кожного разреза; это улучшит пространственные отношения в операционной ране; |
4. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота. отсепаровать от окружающих тканей; | по линии кожного разреза; |
5. Развести волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, обнажить поперечную фацию; | тупым путем; соединенные апоневрозы этих мышц рассечь у латерального края прямой мышцы; |
6. Рассечь поперечную фасцию по всей длине операционной раны; | при случайном вскрытии париетальной брюшины последнюю тотчас ушить; |
7. Отслоить брюшину с предбрюшинной клетчаткой от поперечной фасции; | с помощью тупфера; от уровня кожного разреза до уровня сосудистой лакуны и ниже (приподнять края операционной раны брюшными зеркалами); |
8. Выделить со всех сторон шейку грыжевого мешка, извлечь мешок из бедренного канала; | путем тупой отслойки брюшины; извлечение мешка легким потягиванием за шейку; при невправимости грыжи и безуспешности тракции рассечь фиброзные волокна лакунарной связки медиально от шейки грыжевого мешка расширяется бедренное кольцо; |
9. Рассечь дно грыжевого мешка, осмотреть содержимое, вправить в брюшную полость; | при спаянии содержимого со стенками мешка произвести разделение; |
10. Иссечь грыжевой мешок у его шейки; | с расчетом ликвидации воронкообразного выпячивания брюшины; оставление такого растяжения брюшины в проекции сосудистой лакуны является причиной рецидива грыжи; |
11. Ушить дефект в брюшине; | кисетным или непрерывным швом; |
12. Удалить жировую клетчатку с верхней лобковой связки и подвздошно - лобкового тяжа; | с помощью тупфера; для визуального контроля бедренных сосудов и нижних надчревных артерий; фасциальное влагалище с сосудов не удалять; |
13. Наложить швы на подвздошно - лобковый тяж и гребенчатую связку; | а) с помощью иглы малого радиуса и синтетических нитей № 4 - 5; б) отдельные узловые швы с шагом 5 - 7 мм; в) начало швов - от медиального края бедренного кольца; г) контроль проходимости бедренной вены; д) перевязать и пересечь при необходимости нижние надчревные сосуды; |
14. Наложить швы на поперечную фасцию, нижний край поперечной мышцы живота (сверху) и подвздошно - лобковый тяж (снизу); | отдельные узловые швы; медиально и латерально от семенного канатика с шагом 5 - 7 мм; установить резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку на 24 часа; |
15. Наложить отдельные швы на рассеченную поперечную фасцию; | |
16. Соединить разведенные края внутренней косой и поперечной мышц живота с захватом поперечной фасции; | |
17. Сшить листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; | отдельные узловые швы с шагом 5 - 7 мм; |
18. Наложить швы на поверхностную фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
Операция грыжесечения при ущемленных бедренных грыжах | выполняется из предбрюшинного доступа |
1. Обезболивание – наркоз; | |
2. Выполнить поперечный разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой и влагалища прямой мышц живота, произвести гемостаз; | длина 10 - 12 см в паховой области; на 4 - 5 см выше уровня симфиза; проекция внутреннего пахового кольца расположена ниже линии разреза; начало разреза - на 1,5 - 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости; окончание разреза - на 2 - 3 см латеральнее срединной линии брюшной стенки; |
3. Рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отвести мышцу медиально; | широко по линии кожного разреза; это улучшит пространственные отношения в операционной ране; |
4. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, отсепаровать его от окружающих тканей; | по линии кожного разреза; |
5. Развести волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, обнажить поперечную. фасцию; | тупым путем; рассечь соединенные апоневрозы этих мышц у латерального края прямой мышцы живота; |
6. Рассечь поперечную фасцию по всей длине операционной раны; | |
7. Отслоить брюшину с предбрюшинной клетчаткой от поперечной фасции до места входа в бедренный канал; | с помощью тупфера; от уровня кожного разреза до уровня сосудистой лакуны и ниже (приподнять края операционной раны брюшными зеркалами); |
8. Рассечь париетальную брюшину выше ущемляющего кольца; | длина 6 - 8 см; |
9. Осмотреть прилежащие органы брюшной полости, выявить ущемленный орган; | обратить внимание на возможность ретроградного ущемления кишки; |
10. Рассечь ущемляющее кольцо в медиальном направлении | рассекается лакунарная связка; предусмотреть возможное ранение запирательной артерии, заключенной в связке; |
11. Извлечь ущемленный орган из грыжевого мешка; | при осмотре выяснить жизнеспособность органа; |
12. Выделить грыжевой мешок из бедренного канала, иссечь и ушить дефект в брюшине; | |
13. Сшить подвздошно - лобковый тяж с гребенчатой связкой; | ликвидируются грыжевые ворота; |
14. Ввести резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку; | на 24 часа; |
15. Наложить швы на рану брюшной стенки; | отдельные узловые послойно до резинового выпускника; |
Тактика хирурга при флегмоне ущемленного бедренного грыжевого мешка | |
1. Выполнить поперечный предбрюшинный доступ, рассечь брюшину выше ущемляющего кольца; | |
2. Пересечь приводящее и отводящее колена тонкой кишки; | между раздавливающими и эластичными зажимами; |
3. Перевязать и пересечь сосуды брыжейки удаляемого участка кишки; | |
4. Наложить межкишечный анастомоз бок в бок; | двухрядный кишечный шов; восстанавливается непрерывность желудочно - кишечного тракта; |
5. Ушить дефект в брюшине; | место выхода грыжевого содержимого; |
6. Ушить просветы отсеченной ущемленной части кишки в предбрюшинном пространстве; | однорядный кисетный шов |
7. Рассечь медиальную стенку ущемляющего кольца; | расширение грыжевых ворот; |
8. Вправить в просвет грыжевого мешка ушитые концы ущемленной петли кишки; | |
9. Перевязать (зашить) грыжевой мешок над петлей ущемленной кишки; | грыжевой мешок с петлей кишки изолируется от предбрюшинного пространства; |
10. Погрузить в грыжевой канал шеечную часть грыжевого мешка, закрыть грыжевые ворота; | при отсутствии воспалительных явлений в области бедренного кольца; сшивается подвздошно - лобковый тяж с гребенчатой связкой; |
11. Ввести резиновый выпускник в предбрюшинную клетчатку; | на 24 часа; |
12. Наложить швы на рану брюшной стенки; | отдельные узловые швы послойно до резинового выпускника; |
13. Выполнить вертикальный разрез кожи над грыжевым выпячиванием; | длина 6 - 7 см; медиально от проекции бедренных сосудов; |
14. Удалить воспаленный грыжевой мешок с содержимым; | без вскрытия его просвета; |
15. Ввести резиновый выпускник в подкожную клетчатку раны, наложить узловые швы на кожу; | на 24 часа; |