Тема: Рентгенодиагностика заболеваний легких и органов средостения (частная семиотика)

В норме легочные поля прозрачны, так как альвеолы заполнены воздухом; при различных патологических состояниях происходит затемнение или патологическое просветление легочного поля. Затемнение легочного поля происходит при скоплении в альвеолах жидкости (пневмония), при спадении альвеол (ателектаз), при разрастании патологической ткани (опухоли), при гидротораксе (экссудативном плеврите). Патологическое просветление легочного поля отмечается при пневмотораксе (скоплении воздуха в плевральной полости) и эмфиземе легкого (повышенная воздушность легочной ткани).

В норме органы средостения расположены по срединной линии (проведенной через остистые отростки позвонков), при различных патологических состояниях происходит смещение органов средостения. Чтобы определить смещено средостение или нет, необходимо обратить внимание на следующие элементы: расположение воздушного столба трахеи (в норме он расположен по срединной линии) и расположение сердца (в норме 1/3 сердечной тени расположена справа от срединной линии, 2/3 – слева).

Синдром обширного затемнения легочного поля. Это – затемнение всего легочного поля или его большей части (субтотальное). Данным симптомом проявляются внутрилегочные (пневмония, цирроз, рак с ателектазом) и внелегочные заболевания (плеврит, эмпиема, гемоторакс, диафрагмальная грыжа, фиброторакс после пневмонэктомии).

В диагностике этих состояний может помочь оценка смещения органов средостения. Средостение смещается либо в результате оттеснения его патологическим образованием, либо вследствие значительной разности внутригрудного давления по обе стороны от него. Таким образом, вся группа заболеваний, проявляющихся обширным затемнением, может быть разделена на 3 части:

а) заболевания, не сопровождающиеся смещением органов средостения, например пневмония;       

б) заболевания, сопровождающиеся смещением органов средостения в сторону, противоположную поражению, например: скопление жидкости (экссудат, кровь, гной) в плевральной полости, гидрокиста значительных размеров, диафрагмальная грыжа;

в) заболевания, сопровождающиеся смещением органов средостения в сторону поражения, например: ателектаз, цирроз, состояние после пневмонэктомии.

Следующим шагом должна быть оценка структуры затемнения. Ателектаз, пневмонический фокус, скопление жидкости в плевральной полости, как правило, имеют однородную структуру. Напротив, цирроз любого происхождения отличается неоднородностью – рубцовая ткань соседствует с воздушной, на этом фоне могут быть видны каверны, обызвествления, что придает дополнительную «пестроту» картине. Неоднородная структура свойственна и диафрагмальной грыже – скопление газа в кишечных петлях проявляется участками просветления.

Состояние после пневмонэктомии также характеризуется неоднородностью структуры – видны более плотные плевральные напластования, металлические скобки.

Окончательно определить природу обширного затемнения помогают анамнестические данные, оценка рентгенологической динамики и др.

Синдром ограниченного затемнения. Это – затемнение части легочного поля меньшее, чем субтотальное, но большее, чем очаг. В свою очередь, очаг – это ограниченное затемнение размером до 13-14 мм. Из понятия «ограниченное затемнение» исключены наряду с очагами и круглые тени. При внутрилегочных процессах этот синдром обусловлен уплотнением различных по объему участков легкого (от субсегмента до целой доли) различной природы: ателектаз, пневмония, туберкулез, инфаркт легкого, цирроз и др. При внелегочной локализации это могут быть поражения грудной стенки, диафрагмы и органов средостения: инородные тела, сращения и аномалии развития ребер, свободные и осумкованные скопления жидкости в плевральной полости, плевральные наслоения, опухоли плевры, диафрагмальная грыжа, опухоли и кисты средостения и др.

Очевидно, что первым шагом в дифференциальной диагностике ограниченных затемнений (и не только их) должно быть тщательное определение локализации. О критериях внутрилегочной или внелегочной локализации было упомянуто ранее. Добавим к этому, что если положение, форма и величина патологического затемнения соответствуют положению, форме и величине определенного анатомического участка легкого (доли, сегмента и т.п.), то это является доказательством внутрилегочной локализации процесса. Кроме того, можно применить следующее правило: если угол между образованием и грудной стенкой во всех проекциях острый, значит это внутрилегочное образование; если тупой – внелегочное.

Одним из ключевых понятий легочной рентгенологии является термин ателектаз. Это спадение легкого или его части (доли, сегмента) в результате нарушения бронхиальной проходимости. При обтурации просвет бронха закрывается изнутри слизью, сгустком крови, гнойной пробкой, инородным телом, эндобронхиальной опухолью; при компрессии бронх сдавливается снаружи (чаще всего увеличенными лимфоузлами). Когда просвет бронха перекрыт, в пораженный участок не поступает воздух, а тот воздух, который там был, постепенно рассасывается, давление в этом участке понижается, возникший перепад давления приводит к уменьшению объема, а значит, к повышению плотности, что проявляется тенью соответствующей локализации.

В типичном случае тень имеет однородную структуру, вогнутые (вследствие перепада давления) контуры и, что особенно важно, уменьшенный по сравнению с нормой объем. Внезапно возникнув, ателектаз может так же внезапно разрешиться. Однако иногда в спавшемся участке возникают необратимые изменения – прорастание соединительной тканью. Такой исход носит название фиброателектаза. Структура его становится неоднородной (спаявшиеся участки чередуются с расправленными), объем остается уменьшенным. Неоднородность структуры может быть вызвана и нагноением с некрозом, и распадом в спавшемся участке.

Частичное перекрытие просвета бронха сопровождается менее выраженной картиной спадения пораженного участка – гиповентиляцией. Развитие клапанного механизма в бронхе приводит к вздутию соответствующего участка.            

В отличие от ателектаза или цирроза воспалительный инфильтрат (в том числе и туберкулезный) не сопровождается, как правило, уменьшением объема пораженного участка. Чем острее воспаление, тем менее резок контур затемнения. Контур воспалительного инфильтрата выглядит резким, если он ограничен плеврой. Структура воспалительного инфильтрата может быть различной. Чаще при пневмонии затемнение средней интенсивности, на его фоне могут быть видны светлые полоски бронхов.

Неоднородность ее может быть связана с наличием островков нормальной легочной ткани в массиве инфильтрата, что характерно и для начальной фазы процесса (сливная пневмония), и для фазы разрешения, когда постепенно восстанавливается воздушность легкого. Неоднородная структура может быть связана и с наличием деструктивной полости или нескольких полостей – «сухих» или содержащих жидкости с горизонтальным уровнем. Этот прогностически неблагоприятный признак свидетельствует об обострении процесса (распад при туберкулезе или абсцедирование пневмонии). Отличить пневмонический фокус от туберкулезного процесса помогает более частая локализация последнего в верхней доле.

Очаговые тени различной величины и интенсивности в окружающей легочной ткани при туберкулезе встречаются значительно чаще, чем при пневмонии.

Разграничению патологических процессов помогает оценка динамики происходящих изменений. Быстрая динамика характерна для острых пневмоний. Туберкулез и хроническая пневмония изменяются гораздо медленнее, картина ателектаза, как правило, отличается стабильностью.

Для скопления жидкости в плевральной полости характерна однородная тень, сливающаяся с диафрагмой внизу и грудной стенкой латерально, а также горизонтальная (при наличии пневмогидроторакса) или косая верхняя граница (классическая картина гидроторакса).

Перемена положения тела приводит к изменению конфигурации затемнения. Если жидкость осумкована, ее тень часто имеет полуовальную форму, широким основанием сливающуюся с грудной стенкой, четкие контуры. Плевральные наслоения, спайки дают неоднородную тень, нередко с известковыми включениями в ней. Тень диафрагмальной грыжи неотделима от диафрагмы, часто имеет неоднородную структуру, так как содержимым грыжи является отдел желудка или кишечные петли, содержащие воздух.

Синдром круглой тени насчитывает более 70 заболеваний, которые пространственно выглядят как шаровидные или овоидные (одиночные или множественные) образования, однако чаще всего из этого списка встречаются такие заболевания легких, как периферический рак, метастазы злокачественной опухоли, доброкачественные опухоли (гамартохондрома), туберкулома, гидрокиста (в том числе паразитарная), шаровидная пневмония. Из внелегочных процессов это – осумкованный выпот и опухоли ребер.

Периферический рак – это одиночное образование, не имеющее излюбленной локализации, диаметром 3–6 и даже 10 и более см с бугристым нерезким контуром, который, впрочем, иногда может сохранять относительную резкость на значительном протяжении. Структура ракового узла меняется в зависимости от стадии процесса: однородная вначале, она сменяется неоднородной – одна или несколько мелких полостей деструкции, постепенно увеличиваясь, образуют единую полость – круглая тень превращается в кольцевидную. Эти полости, как правило, не содержат жидкости. Периферический рак никогда не обызвествляется. Нередко от опухолевого узла к корню легкого тянется широкая лимфатическая дорожка, которая сочетается с увеличением лимфатических узлов корня легкого. Приведенная «типичная» картина периферического рака встречается далеко не всегда. Рентгенологам известна его способность маскироваться, приобретая черты других заболеваний, что служит источником реальных диагностических трудностей.

Метастазы злокачественной опухоли в отличие от первичного рака довольно часто бывают множественными, двусторонними, контур метастатического узла чаще резкий, структура однородна (распад и обызвествление крайне редки), характеризуются довольно быстрым ростом.