2018-02-20
1282
Методы исследования пищевода, желудка и кишечника: органы пищеварения изучают с применением искусственного контрастирования, так как при обзорном исследовании (без контрастирования) интересуемые нас органы и окружающая клетчатка приблизительно в одинаковой степени поглощают рентгеновские лучи. Для изучения ЖКТ применяется водная взвесь сульфата бария. При приеме бария per os контрастируется пищевод, желудок и начальные отделы двенадцатиперстной кишки, методика называется рентгеноскопия желудка. При введении водной взвеси сернокислого бария per rectum ретроградно заполняются все отделы толстой и дистальные петли подвздошной кишки. Метод исследования называется ирригоскопия.
Обзорное исследование (без контрастирования) показано для выявления инородных тел ЖКТ (рентгенопозитивных), перфорации полого органа (симптом «серпа» под правым куполом диафрагмы), кишечной непроходимости («чаши Клойбера»).
Рентгенологическая картина пищевода, желудка, кишечника в норме. Спавшийся (в норме) просвет пищевода при прохождении контрастного вещества расширяется в виде полосы или ленты шириной 1–3 см, располагающейся позади трахеи и сердца. Пищевод имеет несколько анатомических и физиологических сужений. Первое – в области шеи (на уровне перстневидного хряща), в области этого сужения в 65-70% случаев выявляются застрявшие инородные тела. Одно из самых заметных – аортальное – следствие давления на пищевод дуги аорты. Другое – область кардиального сфинктера, расположенного на уровне диафрагмы и несколько выше и ниже ее. Контуры пищевода всегда ровные, рельеф слизистой представлен 2-3-4 продольными складками, перистальтика сравнительно неглубокая. В абдоминальном отделе просвет пищевода суживается до 1–1,5 см.
Желудок натощак содержит некоторое количество воздуха, которое в вертикальном положении образует газовый пузырь в области свода желудка. Желудок в основном располагается слева. Первые порции бариевой взвеси выявляют особенности рельефа слизистой: в своде желудка складки выглядят как дугообразные, прихотливо извитые. В теле желудка выделяется 4–5 продольных складок, повторяющих ход малой кривизны, они слегка извиты. Вблизи большой кривизны складки идут косо, переходя с задней стенки на переднюю, создавая нередко зубчатость по большой кривизне. Малая кривизна в норме всегда имеет ровный контур. В антральном отделе продольные складки сходятся к каналу привратника, а затем продолжаются в луковице двенадцатиперстной кишки. За луковицей появляется рельеф, характерный для всей тонкой кишки – узкие поперечно идущие (керкринговы) складки.
В условиях тугого наполнения желудок имеет форму «крючка» (нормостенический вариант), форму «чулка» (у астеников), либо «рога» – у гиперстеников. В нем выделяют свод, тело, синус, антральный отдел, привратник, малую, большую кривизну, угол.
Особо выделяют субкардиальный и препилорический отделы. Перистальтика в желудке образует симметричные циркулярные сужения различной глубины. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на три части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную части. Верхняя горизонтальная носит название луковицы. В ней выделяют малую и большую кривизну, переднюю и заднюю стенки, медиальный и латеральный карманы. Контуры нормальной луковицы ровные, слегка выпуклые. В нисходящей части кишки удается видеть возвышение овальной формы – большой сосочек – это место впадения общего желчного и панкреатического протоков (фатеров сосок). Петли тонкой кишки занимают центральное положение в брюшной полости. Перистальтическая деятельность кишки позволяет видеть рельеф (керкринговы складки) в момент спадения участка кишки, а наступающее вслед за этим расслабление позволяет видеть этот участок при тугом наполнении. Скорость прохождения прохождения перистальтической волны в желудке от кардии до привратника составляет примерно 20 секунд. Временной интервал между волнами также около 20 сек. Стандартная порция бариевой взвеси (200 мл) покидает желудок в течение 1,5-3 часов, хотя обычная пища задерживается в желудке значительно дольше.
Контрастирование начальных петель тощей кишки наступает уже через 10-15 минут после приема бариевой взвеси, а на исходе второго часа контрастируются терминальные петли подвздошной кишки. Петли тощей кишки выглядят как ленты шириной 1,5-2 см с зубчатым контуром, для них характерен «перистый» рельеф складок калибром 2-3 мм. В подвздошной кишке складки тоньше и зубчатость, постепенно уменьшаясь, исчезает вблизи илеоцекального клапана.
Основной метод рентгенологического исследования толстой кишки – ретроградное контрастирование бариевой взвесью, которую вводят через задний проход в количестве 600–1500 мл, после тщательной подготовки больного (бесшлаковая диета, 1–3 очистительные клизмы). Таким образом достигается фаза тугого наполнения. Затем больной опорожняет кишку, остатки бариевой массы обрисовывают складки слизистой (фаза рельефа). Эта методика носит название ирригоскопии. Для лучшей визуализации деталей на разных этапах исследования в кишку вводят воздух.
Толстая кишка располагается в периферических отделах живота. Слепая, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка образуют печеночную и селезеночную кривизну. Далее сигмовидная кишка образует один-два изгиба и переходит в прямую кишку. Характерная особенность толстой кишки – гаустральные перетяжки, придающие кишке волнистые очертания. Нередко заполняется червеобразный отросток. Рельеф слизистой весьма изменчив, представлен полулунными складками, в сигмовидной и прямой кишке складки чаще имеют продольное направление.
Общая семиотика заболеваний пищеварительного канала:
1. Дислокация – изменение положения органа, например: смещение пищевода увеличенным сердцем, опухолью; смещение желудка объемным патологическим образованием живота; выход части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость при грыже.
2. Изменения рельефа слизистой, например: утолщение складок при эзофагитах, гастритах, колитах; углубление на рельефе в результате эрозии, язвы; огибание складками патологического образования (доброкачественные опухоли); исчезновение, обрыв складок при злокачественной опухоли.
3. Диффузное расширение чаще встречается как проявление пареза или как симптом механической непроходимости. Локальное расширение, например язва, – углубление в стенке органа, куда проникает контрастное вещество, образуя выступ на контуре; дивертикул – ограниченное выпячивание стенки.
4. Диффузное сужение – протяженное и достаточно выраженное уменьшение просвета органа, например при колитах, рубцовом стенозе пищевода на почве химического ожога и др. Локальное сужение возникает чаще всего в результате спазма или опухоли, растущей в просвет органа.
Заболевания пищевода. Рентгенологическое исследование в случае инородного тела пищеварительного тракта крайне важно не только для его обнаружения, но и для контроля за его перемещением вплоть до эвакуации естественным путем или удаления. Чаще всего инородные тела застревают в пищеводе (до 70% в области первого физиологического сужения – на уровне шеи, в области перстневидного хряща). Металлические инородные тела и крупные кости хорошо видны при обзорном исследовании (до контрастирования). Малоконтрастные инородные тела (пластмассы, стекло и др.) выявляются с помощью небольшой порции бариевой взвеси, которая запивается 2–3 глотками воды. При этом на шероховатой поверхности инородного тела оседают частицы бария – инородное тело становится заметным.
Дивертикул пищевода – частый вид патологии. Это – округлое образование (локальное выпячивание стенки) диаметром 1–2 см (хотя бывает и больше), связанное с просветом пищевода шейкой. От ширины шейки, но не только, зависит способность дивертикула опорожняться, а, следовательно, вероятность воспаления слизистой – дивертикулита, который может закончиться перфорацией. Рентгенологически дивертикулит также проявляется длительной задержкой контрастного вещества, «трехслойным» содержимым (барий-слизь-воздух).
Ахалазия пищевода связана с расстройством иннервации кардиального сфинктера, вследствие чего содержимое длительно задерживается в пищеводе. Рентгенологически проявляется симметрично суженным в виде воронки абдоминальным отделом, контур сужения ровный, выше него пищевод резко расширен – ширина может достигать 10 см и более. Временами суженный участок внезапно расширяется, пропуская в желудок большую порцию контрастной массы.
Химический ожог пищевода в зависимости от его глубины, стадии и других обстоятельств часто приводит к формированию рубцового сужения различной степени и протяженности (рентгенологически проявляется, как правило, диффузным сужением просвета). Контуры суженного участка могут быть зазубренными, но могут остаться и гладкими, перистальтика здесь, как правило, отсутствует. Диагностически важен факт химического ожога в анамнезе.
Рак пищевода проявляется обычно циркулярным сужением просвета пищевода (циркулярным «дефектом наполнения»), протяженность и степень которого варьируют. Контуры пораженного участка неровные, изъеденные, перистальтика отсутствует, складки слизистой разрушены.
Сужения пищевода (ахалазия, послеожоговое и ракового генеза) необходимо дифференцировать. Для ахалазии характерно временное, короткое сужение, со значительным «постстенотическим» расширением; после ожога суженный участок пищевода длительный, переход в сужение достаточно плавный, симметричный; при раке сужение, как правило, не более 5-8 см, переход в сужение резкий, асимметричный).
Желудочно-пищеводный рефлюкс – функциональная недостаточность кардиального сфинктера – содержимое желудка забрасывается в пищевод. В результате развивается эзофагит, ведущий к укорочению пищевода. Как следствие, кардиальная часть желудка втягивается в пищеводное отверстие диафрагмы – образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Смещение желудка и двенадцатиперстной кишки может наблюдаться в результате давления увеличенной печени или селезенки. Опухоль или киста головки поджелудочной железы «раздвигает» подкову двенадцатиперстной кишки. В случае дефекта в левой половине диафрагмы желудок частично или полностью может переместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.
Гастриты проявляются изменениями рельефа слизистой при сохраненной перистальтике. Складки могут быть крупными, извилистыми, иногда подушкообразно утолщенными. Гораздо специфичней изменения так называемого тонкого рельефа, прицельных снимках в условиях компрессии (иногда с одновременным раздуванием). В норме тонкий рельеф представлен множеством небольших округлых возвышений диаметром 1–3 мм. Это так называемые ареолы. При гастритах изменяется форма ареол, они увеличиваются до 3–5 и более мм в диаметре. Для воспалительного процесса ЖКТ характерна «триада» рентгенологических симптомов (гиперсекреция натощак – проявляется трехслойным содержимым в вертикальном положении пациента (барий-слизь-воздух); изменение макрорельефа проявляется утолщением складок за счет отека; изменение тонуса (чаще гипермоторика)).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется прямым симптомом: появлением выступа – «ниши» – на контуре желудка или луковицы. Ниша обусловлена проникновением бариевой массы в язвенный кратер. Язвенная ниша в профиль выглядит как треугольный остроконечный или с закругленной вершиной выступ с небольшими углублениями по краям. Эти углубления – проявление вала воспалительной инфильтрации и отека, окружающего язву. Гастрит (дуоденит) почти постоянно сопутствует язве. Если язва располагается на передней или задней стенке, она видна анфас. Это так называемая рельеф – ниша в виде стойкого округлого скопления (депо) бария, окруженного ободком воспалительного вала. Диаметр язвы варьирует в широких пределах – от 2–4 мм до 2–4 и более сантиметров. То же относится к глубине язвенной ниши. Небольшие (менее 3 мм) язвы (эрозии) трудно или невозможно распознать рентгенологически. Приоритет в этом должен принадлежать эндоскопии. Косвенными признаками язвы могут быть: симптом «указующего пальца» - локальное втяжение на противоположной от язвы стенке; симптом» воспалительного вала» - отек в слизистом и подслизистом слоях).
При рубцевании язвы складки слизистой сходятся (конвергируют) к язвенному дефекту. Многократное рубцевание приводит к укорочению малой кривизны желудка и его характерной деформации в виде «кисета», «улитки», что в свою очередь приводит к нарушению эвакуации.
Рубцевание язвы в выходном отделе желудка или луковице приводит к стенозу – желудок растягивается, наполняется содержимым, эвакуация резко замедлена.
Прободение (перфорация) – самое грозное осложнение язвы. Через перфорационное отверстие в стенке желудка или кишки в брюшную полость проникает газ, который обнаруживается при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении пациента в виде серповидного просветления под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). Язва может проникать и в соседний орган (печень, поджелудочная железа и др.). В этом случае принято говорить о пенетрации.Рак желудка в зависимости от фазы и особенностей роста дает разнообразную рентгенологическую картину. Чаще всего он дает сужение просвета желудка. Оно может быть циркулярным или асимметричным. Это так называемый дефект наполнения. Он может быть плоским, почти незаметным, но может и глубоко вдаваться в просвет органа, иметь бугристые очертания. Часто вследствие некроза в центральной части опухоли образуется углубление, куда затекает барий, образуя депо. Это сочетание дефекта наполнения и депо контрастного вещества характерно для так называемого «чашеобразного» рака.
Практически всегда контуры ракового узла характеризуются зазубренностью, «изъеденностью», складки слизистой вблизи опухоли разрушены, не видны, перистальтика в этой зоне отсутствует.
Небольшие, ранние раки трудны для рентгенодиагностики, здесь преимущество имеет эндоскопическое исследование.
Доброкачественные опухоли желудка чаще представляют собой эпителиальные образования – полипы, которые проявляются дефектами наполнения округлой формы с ровным контуром. Неизмененные складки слизистой вплотную подходят к полипу, перистальтика сохранена. Нередко полипы бывают множественными.
Оперированный желудок в зависимости от типа и объема оперативного вмешательства характеризуется, в первую очередь, уменьшенным объемом и, как правило, измененной формой. Довольно часто культя желудка имеет коническую форму воронки – при так называемых дистальных резекциях.
Особый интерес представляет эвакуаторная функция, поскольку в позднем послеоперационном периоде нередко развивается так называемый демпинг-синдром, характеризующийся резким ускорением опорожнения культи желудка, а также ускоренным продвижением бария по тонкой кишке.
Заболевания кишечника. Непроходимость кишечника часто требует неотложного рентгенологического исследования.
Механическая кишечная непроходимость развивается в результате какого-либо препятствия в просвете кишки (опухоль, камень и др.), либо сдавления ее извне (завороты, ущемления). При этом само препятствие как бы делит кишку на два отдела – престенотический – выше (проксимальнее) препятствия и постстенотический – ниже (дистальнее) его. Престенотический отдел растягивается, в нем накапливается газ и жидкость, формируются так называемые чаши Клойбера. Постстенотический отдел находится в спавшемся состоянии. Чаши Клойбера – основной и ранний симптом механической непроходимости – дают характерную картину скоплений жидкости в просвете кишечника с горизонтальными уровнями и газом над ними. По величине, локализации, количеству и конфигурации чаш Клойбера можно ориентировочно судить о месте непроходимости.
При динамической (паралитической) непроходимости отсутствует подразделение на пре- и постстенотический отделы, расширены все кишечные петли. Своеобразную картину дает так называемая инвагинация – «вворачивание» кишки в кишку. Чаще всего это происходит в баугиниевой заслонке – подвздошная кишка вворачивается в слепую. При этом наряду с чашами Клойбера видна тень инвагината в виде разнообразной формы дефекта наполнения в раздутой газом слепой кишке. В течение первых суток после появления клинических симптомов возможна попытка дезинвагинации путем ретроградного введения воздуха или бариевой взвеси в толстую кишку.
Тромбоз или эмболия сосудов брыжейки вызывает паралитическую непроходимость, при этом вздутыми являются тонкая кишка и половина толстой с резкой границей вздутия в области селезеночной кривизны, что, кстати, наводит на мысль о механическом препятствии, однако ирригоскопия не подтверждает его. Такое несоответствие и позволяет предположить брыжеечную непроходимость.
Энтероколиты проявляются скоплением в просвете кишки газа и жидкости (небольшие чаши Клойбера), неравномерным заполнением просвета кишки контрастной массой (в виде отдельных комков). Складки слизистой либо утолщены, либо не дифференцируются, пассаж замедлен. Иногда видны мелкие изъязвления.
Неспецифический язвенный колит проявляется в начальном периоде вздутием, утолщенными складками, множественными изъязвлениями. В дальнейшем просвет кишки суживается. Диффузное сужение превращает кишку в узкую трубку, лишенную гаустраций.
Доброкачественные опухоли кишечника – это в своем большинстве полипы. Рентгенологические проявления аналогичны таковым в желудке: небольшие округлые дефекты наполнения с четкими контурами при сохранении рельефа слизистой и перистальтики.
Дивертикулы толстой кишки по сравнению с дивертикулами других отделов пищеварительного тракта часто множественны и редко бывают большими.
Рак толстой кишки проявляется либо асимметричным дефектом наполнения, вдающимся в просвет кишки в виде бугристого с неровными контурами образования, складки слизистой здесь разрушены, перистальтика отсутствует. Либо опухоль проявляется циркулярным дефектом наполнения, образующим локальное сужение, канал с неровными, изъеденными контурами, отсутствием гаустр в месте поражения и супрастенотическим расширением.
