2018-02-20
1339
При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1–2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5–7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.
137. Хирургическая анатомия и топография матки, придатков и влагалища. Связочный аппарат матки. Особенности кровоснабжения.
Матка
Строение: состоит из дна, тела, перешейка и шейки. У шейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Продольная ось матки наклонена вперед, т. е. образует с шейкой угол, открытый кпереди.
Покрытие брюшиной: Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (около 1–1,5 см) задней стенки влагалища. У краев матки брю-шина образует дубликатуру, идущую к боковым стенкам таза – широкую связку матки.
В толще верхнего края широкой связки матки проходит маточная труба, немного ниже и кпереди – круглая связка матки. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточной трубы, начинается собственная связка яичника, направляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды- В основании широкой связки матки лежат мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки.
Кровоснабжение обеспечивает маточная артерия и дополнительные источники (нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии). Венозный отток идет в систему внутренней подвздошной вены. В области матки и влагалища образуется маточное и влагалищное венозные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.
Связочный аппарат матки.
К подвешивающей аппарата матки относятся:
— Широкая связка матки, которая представляет собой дубликатуры брюшины, покрывающей матку;
— Круглая связка матки (lig. teres uteri) состоит из переплетенных одним из одним гладких мышечных и значительного количества соединительнотканных волокон, имеет вид канатика длиной 10-12см, шириной 3-5мм. От угла матки она с двух сторон направляется в подмышечный канал, проходит через поверхностное пахово кольцо и фиксируются в клетчатке лобкового бугорка;
— Связка, подвешивает яичник (lig. suspensorium ovarii) — подвижная часть широкой связки матки. Она удерживает яичник и часть маточной трубы в подвешенном состоянии. В ней проходят a. et v. ovarka;
— Собственная связка яичника (lig. ovarii proprium) состоит преимущественно из гладких волокон и соединяет маточный конец яичника с маткой. Через нее в mesovarium вступают яичниковые ветви маточной артерии.
Фиксирующий аппарат матки включает следующие образования:
— Прямокишечно-маточная мышца (m. rectouterinus), что идет от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum;
— Кардинальное связи (lig. cardinale) представляет собой скопление соединительнотканных тяжей из пучков непосмугованих мышц у основания широкой связки матки. Медиально ткань связи переходит в параметрит, окружающий шейку матки и верхнюю часть влагалища;
— Лобково-пузырная мышца (m. pubovesicalis) состоит из соединительнотканных тяжей с вплетенными в них гладко-мышечными волокнами, которые идут от нижнего угла матки до лобкового симфиза и мочевого пузыря.
Опорный аппарат образуется мышцами и фасциями тазового дна, которое состоит из трех мышечно-фасциальных этажей.
Передний (внешний) слой мышц тазового дна составляют следуя мышцы:
— Седалищно-пещеристый (m. ishiocavernosus) — начинается от седалищного бугорка и вплетается в ткани клитора;
— Луковица-губчатая (m. вulbospongiosus) — начинается с сухожильного центра промежности (centrum tendineum perinei) и прикрепляется к стенкам влагалища;
К придаткам матки относят маточные трубы и яичники.
Маточная труба
Маточная труба соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления. Брюшное отверстие маточной трубы окружено бахромками трубы и ведёт в воронку, за которой следуют ампула, суженный перешеек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверстием трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку.
Кровоснабжение осуществляют маточная и яичниковая артерии. Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам. Другое направление оттока от маточной трубы – через маточное венозное сплетение.
Яичники
Яичник имеет маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника, фиксирующая его к маточному углу. К трубному концу яичника фиксирована подвешивающая связка яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз.
Кровоснабжение осуществляется яичниковой артерией, которая берет начало от брюшной аорты, а также ветвью маточной артерии. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева.
Влагалище
Влагалище представляет собой трубку, охватывающую вверху шейку матки, а внизу открывающуюся в преддверие влагалища. Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочеиспускательного канала, с которым прочно связана. Задняя стенка в пределах подбрюшинного отдела таза – к прямой кишке, отделяясь прямокишечно-влагалищной перегородкой и клетчаткой.
Кровоснабжение – за счет влагалищных артерий, отходящих от маточных артерий. Дополнительные источники кровоснабжения – нижняя мочепузырная, средняя прямокишечная, а в нижнем отделе и половая артерии. Венозный отток идет в маточное и влагалищное сплетения.
138. Хирургическая анатомия придатков матки. Операции при внематочной беременности.
