Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
· С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти
· С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 — 2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох: сжатия грудины" = 1:3.
Первая oценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
|
|
§ При ЧСС выше 80 ударов в минуту — прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
§ При ЧСС ниже 80 ударов в минуту — продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску — выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.
5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к лекарственной терапии:
1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2. Сердцебиения отсутствуют.
Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1) раствор адреналина и разведении 1:10000
2) растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%-ный — изотонический раствор натрия хлорида — раствор Рингер-лактат
3) 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната
Способы введения лекарств:
1) Через катетер в пупочной вене.
· Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5—4Fr или 5—Fr (отечественные № 6 или 8) с одним отверстием на конце.
· Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1—2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами.
· Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.
|
|
2) Через эндотрахеальную трубку — только адреналин, после чего необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
Адреналин
Показания:
· ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ
· Сердцебиения отсутствуют. В этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца
КОНЦЕНТРАЦИЯ: 1:10 000 - 0,01% (1мл из ампулы 0,1% адреналина развести физиологическим раствором до 10 мл)
ДОЗА: 0,1 - 0,3 мл/кг приготовленного раствора.
В/в пуповины. Эндотрахеально дозу увеличивают в 3 - 5 раз.
СКОРОСТЬ введения – резко струйно.
ДЕЙСТВИЕ:
· увеличивает частоту и силу сердечных сокращений
· вызывает перифирическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления
ОЖИДАЕМЫЙ эффект: через 30 секунд от момента введення ЧСС должна достигнуть 100 уд. в минуту.
— Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
— Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут),
— если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии введите один из pастворов для восполнения ОЦК.
— при подтвержденном пли предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введитe бикарбонат натрия.
Растворы для восполнения ОЦК
ПОКАЗАНИЯ: симптомы острой кровопотери или гиповолемии
— сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию
— слабый, нитевидный пульс
— симптом "бледного пятна" 3 cекунды и более
— низкое артериальное давление (если применяется мониторинг АД)
— oтcyтствиe эффекта (или слабый эффект) от проводимых реанимационных мероприятий
Альбумин 5%-ый или 10 %
Изотонический раствор натрия хлорида.
Раствор Рингеpa.
ДОЗА: 10 мл/кг.
В/вену пуповины, в течение 5-10 минут (2мл/мин).
ДЕЙСТВИЕ:
§ Восполнение дефицита ОЦК
§ Уменьшение метаболического ацидоза зa cчет улучшения тканевой перфузии.
Исчезает бледность, нормализуется пульс, повышается АД, улучшается периферическое кровообращение.
― При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 80 ударов в минуту другиe медикаменты не вводят, прекращают непрямой массаж сердца и продолжают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания
― При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе
― Если сохраняется брадикардия ниже 80 ударов в минуту, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите бикарбонат натрия.
Гидрокарбонат натрия
Показания:
· подтвержденный декомпенсированный метаболический анндоз (рН = 0,7, ВЕ > 12)
· отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание)
Концентрация вводимого раствора - 4% (0.5 мэкв/мл).
Доза ― 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4%-ного раствора.
Вводят в вену пуповины не быстрее чем за 2 минуты 1 мэкв/кг/мин.
Действие:
§ устранение метаболического ацидоза
§ в определенной степени восполнение дефицита ОЦК.
Ожидаемый эффект: сразу после введения препарата на фоне уменьшения метаболического ацидоза ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту и более.
NB!
* Применение гидрокарбоната натрия целесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. Его введение не оправдано при интранатальной гипоксии.
|
|
* Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ!
* Для уменьшения риска внутрижелудочкового кровоизлияния вводите, гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и с указанной скоростью.
Чаще всего соду вводят после 10 минут реанимации.
— При повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
— Если ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых
— повторите введение адреналина
— при сохранении признаков гиповолемии введите один из растворов для восполнения ОЦК
Из других препаратов, заслуживающих упоминания, но отсутствующих в протоколе реанимации, по Приказу № 372 нужно сказать об ингибиторах наркотических анальгетиков, которые следует применять у детей, матери которых не более 4 часов до родов получали наркотические анальгетики. Противопоказанием является наркомания матери.
Налоксона гидрохлорид ― наркан
ДОЗА: 0,1 - 0,2 мг/кг
ФОРМА ВЫПУСКА: 0,4 мг/мл и 1 мг/мл.
6. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, ecли в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют).
Положительный эффект реанимационныx мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливаются адекватное дыxаниe, нормальные ЧСС и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца.
Необходимо помнить, что реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят по возможности в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением необходимых правил транспортировки сразу по окончании реанимационных мероприятий.
В дальнейшем комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии.
|
|
По окончании реанимационных мероприятий необходимо заполнить карту "Реанимации новорожденного в родильном зале".