Лечение обструктивного бронхита у детей

Терапия обструктивного бронхита у детей раннего возраста проводится в стационаре; более старшие дети подлежат госпитализации при тяжелом течении заболевания. Общие рекомендации включают соблюдение полупостельного режима и гипоаллергенной (преимущественно молочно-растительной) диеты, обильное питье (чаи, отвары, морсы, щелочные минеральные воды). Важными режимными моментами служат увлажнение воздуха, регулярная влажная уборка и проветривание палаты, где лечатся дети с обструктивным бронхитом.

При выраженной бронхообструкции активно применяется кислородотерапия, горячие ножные ванны, баночный массаж, удаление слизи из верхних дыхательных путей электроотсосом. Для снятия обструкции целесообразно использовать ингаляции адреномиметиков (сальбутамола, тербуталина, фенотерола) через небулайзер или спейсер. При неэффективности бронхолитиков лечение обструктивного бронхита у детей дополняется кортикостероидами.

Для разжижения мокроты показано применение препаратов с муколитическим и отхаркивающим эффектами, лекарственных и щелочных ингаляций. При обструктивном бронхите детям назначаются спазмолитические и противоаллергические средства. Антибактериальная терапия проводится только в случае присоединения вторичной инфекции.

С целью обеспечения адекватного дренажа бронхиального дерева детям с обструктивным бронхитом показана дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

Прогноз и профилактика обструктивного бронхита у детей

Около 30-50% детей склонны к повторению обструктивного бронхита в течение одного года. Факторами риска рецидива бронхообструкции служат частые ОРВИ, наличие аллергии и очагов хронической инфекции. У большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в дошкольном возрасте. Бронхиальная астма развивается у четверти детей, перенесших рецидивирующий обструктивный бронхит.

К мерам профилактики обструктивного бронхита у детей относится предупреждение вирусных инфекций, в том числе при помощи вакцинации; обеспечение гипоаллергенной среды, закаливание, оздоровление на климатических курортах. После перенесенного обструктивного бронхита дети находятся на диспансерном наблюдении у педиатра, возможно - детского пульмонолога и аллерголога.

 

 

Лекция № 26.

 Тема: Пневмония. Этиология, предрасполагающие факторы. Классификация. Клинические проявления пневмонии, особенности течения пневмонии у новорожденных с фоновыми заболеваниями. Методы диагностики, инструментальные методы исследования. Принципы ухода, лечения. Профилактика.

Острая пневмония.

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с обязательным поражением альвеол. Пневмония относится к наиболее частым и тяжелым заболеваниям детского возраста.

Этиология. Причиной развития воспалительного процесса в легких могут быть пять видов агентов:

 1) патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка);

2) вирусы (гриппа, РС -, адено -, энтеро - и цитомегаловирусы);

3) микоплазма;

4) паразиты (пневмоциста Карини);

 5) патогенные грибы (кандилы). Нередко при пневмонии обнаруживается смешанная флора: бактериальная, бактериально -вирусная и другие сочетания.

В возникновении заболевания решающую роль играет состояние макроорганизма: его реактивность, сенсибилизация, наследственная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания. Способствует развитию пневмонии морфологическая и функциональная зрелость ребенка раннего возраста, врожденные дефекты органов дыхания и ферментных систем, аномалии конституции, иммунодефецитные состояния, недоношенность, осложненные роды, очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение имеет фактор охлаждения. Основной путь проникновения инфекции в легкие - бронхогенный. Возможен лимфогенный и гематогенный пути инфицирования.

Патогенез. В развитии пневмонии ведущая роль принадлежит нарушению бронхиальной проходимости и ослаблению механизма защиты легких. В результате этого инфекционный агент легко достигает терминальных бронхиол и альвеол, проникает в паренхиму легких и вызывает воспалительные изменения. Недостаточная вентиляция легких и нарушение перфузии газов приводят к изменению газового состава крови с развитием гипоксемии и гипоксии. Гипоксия и токсическое воздействие инфекционных агентов нарушают функцию центрально нервной, сердечно - сосудистой и других систем, способствуя развитию ацидоза и усилению гипоксии. Нарушаются все виды обмена, снижается клеточный и гуморальный иммунитет.

Классификация

1. По очагу воспаления: лобулярная, сегментарная, долевая.

2. Одностороняя и двустороняя.

3. По характеру течения различают: острую (до 2 месяцев), затяжную (от 2 до 8 месяцев) и хроническую (свыше 8 месяцев).

4. По тяжести заболевания: осложненную или неосложненную.

Тяжесть течения пневмонии определяется выраженностью токсикоза и степенью дыхательной недостаточности. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.

Клиническая картина

Критериями диагностики пневмонии являются:

1)фебрильная, довольно стойкая лихорадка;

2) интоксикация (или токсикоз);

3) признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз кожных покровов, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры);

4) стойкие локальные изменения в легких (перкуссионные и аускультативные);

5) очаговые, сегментарные или лобарные инфильтративные тени при рентгенографии;

6) изменение периферической крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

Дистрофия миокарда (гипоксия), атрофичные изменения в миокарде и кровяных сосудах, высокая проницаемость и низкий их тонус. Нарушается, замедляется моторика кишечника, может возникнуть метеоризм, дисбактериоз, могут возникнуть диспепсические явления. Эндокринная система: надпочечники выделяют большое количество кортикостероидов (истощение), в кровь выделяются катехоламины. Происходит нарушение реарбсорбных функций почек. Нарушаются все виды обмена (даже пигментный). Проявление интоксикации: температура резко повышается до 38-40, выраженная бледность, озноб, вялость. Затем появляются катаральные проявления: покраснение в зеве, першение, сухость в горле, кашель, насморк. До 3-х суток кашель частый и влажный с обильной отделяемой гнойной мокротой, густой. При осмотре - дыхательная недостаточность в различной степени. Выслушиваются в легких мелкопузырчатые (крепетирующие) хрипы на вдохе. Протекает долго в течение 3-х недель. Выздоровление медленное: улучшается аппетит, самочувствие, уменьшается количество мокроты (через 1 месяц кашель без мокроты).

Диагностика. Рентгенография грудной клетки, анализ мокроты на патогенную флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи (8-10 раз), анализ крови (3-4 раза), биохимический анализ крови, спирометрия.

Лечение: Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами пневмонии и дети первого года жизни. Госпитализируют в палату интенсивной терапии или в реанимацию. Назначается постельный режим, расширяется постепенно. Питание должно быть полноценное. Проветривание палаты.

Одно из главных мест в лечении занимает противомикробная терапия. Используют антибиотики до 10 дней - 1 курс, 2 курс - аминогликозиды, макролиды 10 дней. Антибиотики вводятся внутривенно, внутримышечно, в зависимости от тяжести, еще эндотрахеально, плеврально. При длительном применении антибиотиков показаны противогрибковые препараты (Нистатин, Грицеофульвин). Используют препараты Линекс, Бифиформ, Лактибутил. Витамины: В1, В6, А, Е. Для устранения дыхательной недостаточности проводится аэро - и оксигенотерапия. Показаны бронхоспазмалитические, муколитические и отхаркивающие средства (Бронхолитин, Эуфиллин, Лазолван), антигистаминные препараты.

Показан также вибромассаж, постуральный дренаж для детей 1-го года жизни, УВЧ, электрофорез с эуфиллином, цинком, кальцием. Иммуностимулирующая терапия: Иммунал, ИРС- 19. Показано назначение нуклеината натрия, пентоксила, калия оротата, дибазола.

Большое значение имеет рефлекторная терапия, дыхательная гимнастика, массаж. Показано обильное питье: клюквенные и брусничные морсы, отвары шиповника, черной смородины, сухофруктов, кислые соки.

После выписки- диспансерное наблюдение, которое длится в течении 1 года. OAK, ОАМ, витамины.

Профилактика. Направлена на повышение сопротивляемости и охрану организма от инфекционных заболеваний. Первичная профилактика включает в себя закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Следует своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии. Вторичная профилактика, включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции, особенно в первые два месяца после острой пневмонии; лечение сопутствующих заболеваний.

 

 

Лекция № 27.

Тема:Бронхиальная астма. Заболеваемость детей бронхиальной астмой. Этиология, Клиническая картина заболевания, Возможные осложнения. Принципы оказания доврачебной помощи при бронхиальной астме. Лечение и профилактика. Работа школ по профилактике заболеваний органов дыхания. Лечебная гимнастика.

 Бронхиальная астма (БА)

Бронхиальная астма- хроническое заболевание, характеризующиеся периодически возникающими приступами экспираторной одышки (удушья), связанными с нарушением бронхиальной проходимости. Заболевание, которое протекает с хронической, рецидивирующей обструкцией дыхательных путей.

Бронхиальная астма может быть

1) аллергическая;

2) инфекционная;

 3) смешанная.

Этиология

1) В развитии аллергической формы имеет значение сенсибилизация к неинфекционным аллергенам, к которым относится пищевые и лекарственные аллергены, домашняя пыль, нередко содержащая клещей, пыльца растений, шерсть и перхоть животных.

2) Особую роль в возникновении инфекционной формы играют вирусы (гриппа, парагриппа, PC-вирусы), бактерии и грибы.

       3) Развитию БА способствуют различные не благоприятные факторы внешней среды.

На развитие БА влияет состояние иммунологической системы, эндокринной и нервной.

Патогенез

1) Иммунологическая (в организм поступают аллергены, в ответ антитела начинают взаимодействовать с антигенами);

2) Патохимическая (освобождаются БАВ);

3) Патофизическая (приступ удушья)

4) Приступ БА обусловлен обструкцией дыхательных путей вследствие повышенной чувствительности трахеи и бронхов к различным раздражителям. Нарушение проходимости бронхов связано с сокращением гладкой мускулатуры (бронхоспазмом), отеком слизистой, воспалительной инфильтрацией слизистой и подслизистой бронхов, обструкцией мелких бронхов вязкой, плохо эвакуируемой мокротой.

Клиническая картина. В течение заболевания выделяют период предвестников, приступ удушья, постприступный и межприступный периоды. Период предвестников (предприступный период ): Наступает за несколько минут, иногда дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, психической депрессией, нарушением сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, заложенность и серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль.

Приступ удушья: Появляются ощущения нехватки воздуха, сдавливание груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленным (в 2-4 раза длиннее вдоха), сопровождающимися громкими, свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Маленькие дети испуганы, мечутся в постели, дети старшего возраста принимают вынужденное положение, сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, ловят ртом воздух.

Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Больного беспокоит кашель с трудно отделяемой мокротой. При перкуссии определяется коробочный звук. Аускультативно на фоне жесткого и ослабленного дыхания выслушивается большое количество свистящих хрипов, нередко сочетаются с глубокой крепитацией. Тоны сердца приглушены, характерна тахикардия.

В раннем возрасте отек и гиперсекреция преобладают над бронхоспазмом, поэтому приступ удушья развивается медленно и протекает более продолжительно и тяжело. В легких наряду с сухими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В конце приступа обычно выделяется густая мокрота, ребенок успокаивается и часто засыпает.

При легком течении заболевания приступы редкие, 1-2 раза в год, легко котирующиеся. Среднетяжелые приступы возникают 1 раз в месяц, купируются применением противоастматических лекарств, нередко вводимых парентерально. При тяжелом течение приступы удушья частые, длительные, трудно купируются и переходят в астматические состояние, при котором приступ не удается купировать в течение 6-8 часов и более.

У больного с астматическим состоянием нарастают признаки дыхательной недостаточности, усиливается эмфизема, выслушивается множество сухих и влажных хрипов. В последующем дыхание становится резко ослабленным, исчезают хрипы в легких - формируется " немое" легкое. При прогрессирование процесса развивается гипоксимическая кома: состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, отмечается генерализованный цианоз, редкое поверхностное дыхание, гипотония и падение сердечной деятельности.

В послеприступном периоде состояние больного постепенно улучшается, но в течение нескольких дней сохраняется влажный кашель с отхождением светлой слизистой мокроты, могут прослушиваться хрипы.

Осложнения. Острая сердечна недостаточность, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, бронхоэктазы, эмфизема, деформация грудной клетки.