Практическое занятие №25. Воспалительные заболевания половых органов у девочек

Задача №1.

Больная, 17 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, озноб, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5⁰С. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь нерегулярная, с частой сменой половых партнеров. Заболела остро. Живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании явления эндоцервицита, матку и придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности в области придатков матки.

Диагноз? План обследования?

Ответ: Д иагноз: « Острый эндометрит.»

План обследования: гинекологический осмотр, ОАК, бактериологическое исследование мазков.

Задача №2.

Больная, 16 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на болезненность в области наружных половых органов, чувство жжения и зуда. При осмотре в области больших половых губ обильные пузырьковые высыпания, имеют тенденцию к слиянию. Данные симптомы появились впервые. Половая жизнь регулярная. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

Предварительный диагноз? План обследования? Тактика.

Ответ: Д иагноз: « Острый вторичный вульвит, вызванный генитальным герпесом.»

План обследования: гинекологический осмотр, бактериоскопическое исследование мазка, бактериологическое исследование – посев на пит среды, ПЦР-диагностика (вирус простого герпеса), кольпоскопия, УЗИ (для диф диагностики вульвовагинита с воспалением придатков, эндометрия), биопсия вульвы (исключить злокач процесс).

Тактика лечения: мазь Герпферон – лечение генитального герпеса.

- Антигистаминные препараты. Рекомендуются при нестерпимом зуде, аллергическом вульвите. Они помогают облегчить состояние, уменьшают воспаление. Используют препараты нового поколения, которые не вызывают сонливость.

- Антибиотикотерапия. При неспецифическом вульвите используются крема и свечи с антибиотиками широкого спектра действия. При диагностике инфекций, передаваемых половым путем, назначается системная антибиотикотерапия, которая подбирается, ориентируясь на тип возбудителя.

- Противогрибковые средства. Кандидозный вульвит лечат при помощи местных противогрибковых средств. У девочек используют крем на основе пимафуцина, клотримазола, нистатиновую мазь. Женщинам назначают свечи или однократно флуконазол.

- Антигельминтные препараты. У девочек дошкольного возраста одна из частых причин вульвитов – глистные инвазии. Используют противоглистные суспензии, которые дают дважды: в первый раз – после диагностики, повторно – через 2-3 недели, чтобы вызвать гибель молодых гельминтов, которые при первой обработке находились в форме личинок.

- Гормональная терапия. Местные гормональные мази с эстрогенами необходимы при атрофическом вульвите. Назначаются женщинам с симптомами приближения климакса. Доза подбирается постепенно, сначала крем наносят ежедневно, а после получения эффекта переходят на поддерживающую дозировку.

Задача №3.

Больная 16 лет, половая жизнь в течение года без предохранения с разными половыми партнерами. Жалобы на обильные пенистые выделения из половых путей, жжение и зуд.

План обследования? Диагноз? Тактика.

Ответ: Диагноз: «Бактериальный вагиноз.»

Диагностические критерии вагиноза:

- изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5)

- положительный аминовый тест

- специфические выделения из влагалища

- обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного1 эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии

Лечение:

- Оптимальным лечением бактериального вагиноза является метронидазол (Трихопол, …) по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут

Гель Метронидазол, 0,75% (Флагил, Метрогил) вводят во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора 2 раза в сутки в течение 5 сут. Местное лечение хорошо переносится, но хуже системного лечения снижает риск осложнений бактериального вагиноза.

- Крем Клиндамицин, 2% (Далацин) вводят во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 сут. Местное лечение хорошо переносится, но хуже системного лечения снижает риск осложнений бактериального вагиноза.

Клиндамицин (Климицин, Далацин) по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Клиндамицин подавляет рост не только Gardnerella vaginalis, но и

лактобацилл (Lactobacillus spp.). Поэтому клиндамицин показан при непереносимости метронидазола

Задача №4.

Больная, 17 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,8⁰С, гнойные выделения из половых путей. Половую жизнь ведет с 16 лет, вне брака, без предохранения. При осмотре выявлено, что уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, из цервикального канала наблюдаются гнойные выделения.

Предварительный диагноз? Тактика?

Ответ: Диагноз: «Свежая острая восходящая гонорея.»

 

 Тактика:

У больных свежей острой и подострой гонореей, не получавших антибактериальных препаратов и не подвергшихся местному лечению дезинфицирующими средствами, гонококки обычно легко выявляются при бактериоскопии. При торпидной свежей и хронической гонорее выявление возбудителей облегчается комбинированной провокацией: внутримышечным введением гоновакцины к дозе 500 млн микробных тел или 25 мкг пирогенала (биологическая провокация); инсталляцией уретры 0,5% раствором нитрата серебра или смазыванием у женщин уретры и шейки матки раствором Люголя на глицерине или 1–2% раствором нитрата серебра (химическая провокация); введением металлического бужа (механическая провокация); приемом острой или соленой нищи (алиментарная провокация); менструальная фаза – одна из самых ярких форм провокации у женщин. После комбинированном провокации исследуют 3 последовательно взятых мазка (выделения для анализа берут желобоватым зондом, который вводят на 2–3 см в глубь уретры), лучше – через 4 ч после мочеиспускания, иначе выделения из уретры могут быть смыты мочой. Окончательное заключение возможно только на основании окраски по Грамму, причем при обнаружении типичных грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов.

Культуральный метод имеет ряд преимуществ перед прямой микроскопией при хронической гонорее, смешанной инфекции и у больных, ранее получавших лечение (неудачи лечения и рецидивы), а также при подозрении на анальный или оральный половой контакт. Именно после приема антибактериальных препаратов морфологические и тинкториальные свойства гонококков могут настолько сильно измениться, что распознавание их с помощью микроскопии становится крайне затруднительным. В таких случаях только культуральный метод позволяет определить вид обнаруженных при микроскопии микроорганизмов, отличить гонококки от других нейссерий и прочих грамотрицательных кокков и коккобацилл, располагающихся в мазках подобно гонококкам. Посев производят на асцит‑агар или безасцитные питательные среды, но не ранее чем через 5–7 дней после окончания приема антибактериальных препаратов. Выявление гонококков, продуцирующих β‑лактомазу, осуществляют с помощью чашечного, йодометрического и ацидометрического тестов. Гонококки также распознают с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции. С этой целью фиксированные над пламенем спиртовки препараты (отделяемое уретры, цервикального канала, сок простаты и т. д.) предварительно окрашивают 1% спиртовым раствором эозина и метиленового синего, а затем обрабатывают раствором флюоресцирующей антисыворотки. При этом методе гонококки отличаются от других микроорганизмов по характеру свечения. Генетическая идентификация гонококков может проводиться с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ее основе лежит амплификация (умножение) участка генома путем многократного копирования специфической для данного организма нуклеотидной последовательности.

Для выявления гонококков используют также иммунохимические методы; в частности, для экспресс‑диагностики гонореи применяют метод встречного электроиммунофореза. При нем в качестве источника антигенов используется отделяемое уретры, цервикального канала или секрет предстательной железы, а источником антител служит гипериммунная антигонококковая сыворотка. РСК (реакция Борде‑Жангу), при свежей гонорее не применяют, так как она становится положительной через 3–4 нед после начала заболевания; непригодна она и для использования с целью установления излеченности, ввиду того, что может оставаться положительной в течение 10 лет после перенесенной гонореи. Реакция определения гонококкового антигена и внутрикожная проба с гонококковой вакциной, которые нередко дают ложноположительные результаты, также не имеют существенного значения для выявления гонореи.

Задача №5.

Больная Ч. 16 лет поступила с жалобами на боли в области наружных половых органов, неловкость при ходьбе, повышенную температуру. Боли появились 4 дня назад. Половая жизнь с 15 лет, нерегулярно, с одним половым партнером. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура 37,5⁰. Патологии соматической не найдено. При осмотре в области правой половой губы в нижней трети ее определяется опухолевидное образование размером 4х3 см, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, флюктуирует. Патологии внутренних половых органов не найдено.

Каков диагноз? Тактика врача?

Ответ: Диагноз: «Абсцесс бартолиновой железы.»

Лечение: противовоспалительная и антибактериальная терапия (общая и местная). Вскрытие. Дренирование образования.