Функции дентино-пульпарного комплекса

Структурно и функционально дентин и пульпа являются единым комплексом. Дентин, составляющий основную массу зуба, образуется одонтобластами (клетками, лежащими на периферии пульпы) и содержит их отростки, проходящие в дентинных трубочках. Одонтобласты обеспечивают непрерывное отложение дентина. Этот процесс усиливается в качестве защитной реакции при повреждении зуба и формировании третичного дентина. Количество клеток, участвующих в продукции дентина, может увеличиваться, так как камбиальные клетки пульпы способны дифференцироваться в одонтобласты.

Сосудам пульпы принадлежит определяющая роль в трофике дентина. Дентин лишен сосудов и зависит от пульпарной васкуляризации. Содержащаяся в трубочках дентинная жидкость, сходная по составу с плазмой крови, образуется путем транссудации из капилляров пульпы. При кариесе дентинные трубочки служат путями распространения микроорганизмов.

Пульпа выполняет сенсорную функцию вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний.

Клеточный состав пульпы (нейтрофилы, тучные клетки, макрофаги, лимфоциты) обусловливают возможность развития воспалительных и иммунных реакций.

Повреждения пульпы вследствие глубокого кариеса, неумелого препарирования полости или травматического повреждения приводят к воспалению (пульпиту). Возникающий при пульпите отек сдавливает афферентные нервные окончания и приводит к экстремальной боли. Распространяющийся через апикальное отверстие воспалительный процесс может привести к периапикальному абсцессу или развитию кисты в окружающем периодонте. В процессе эндодонтической терапии пульпа удаляется, а пульпарная камера и каналы корней заполняются инертным материалом. Депульпированный зуб - не живой, он становится хрупким. Однако некоторое время дентин сохраняется как минерализованная ткань, поэтому возможно сохранение зубов (путем лечения каналов), в которых пульпа и одонтобласты были разрушены. С возрастом в пульпе увеличивается количество фибриллярного компонента. Кроме того, в силу отложения вторичного и третичного дентина пульпарная камера становится меньше. Это усложняет стоматологу препарирование зуба и прохождение каналов.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ АППАРАТ ЗУБА (ПАРОДОНТ)

К поддерживающему аппарату зуба относят цемент, периодонт, зубную альвеолу и альвеолярный отросток, зубодесневое соединение и десну.

Все перечисленные структуры называют пародонтом (parodontium).

Цемент

Цемент (cementum) является одной из минерализованных тканей. Основная функция цемента - участие в формировании поддерживающего аппарата зуба. Толщина слоя цемента минимальна в области шейки и максимальна у верхушки зуба. Прочность обызвествленного цемента несколько ниже, чем дентина. В цементе содержится 50-60% неорганических веществ (преимущественно фосфата кальция в виде гидроксиапатита) и 30-40% органических веществ (в основном коллагена).

По строению цемент похож на костную ткань, однако в отличие от кости цемент не подвержен постоянной перестройке и в нем нет кровеносных сосудов (рис. 38-41). Трофика цемента осуществляется за счет сосудов периодонта.

Различают бесклеточный (cementum non cellulare) и клеточный (cementum cellulare) цемент. Употребляемые термины связаны с особенностями развития, отложения цемента и локализацией клеток.

Рис. 38. Гистологический препарат. Отростчатые цементоциты в клеточном цементе на верхушке корня зуба

Бесклеточный цемент (первичный) не содержит клеток и состоит из обызвествленного межклеточного вещества (см. рис. 40). Последнее включает коллагеновые волокна и основное вещество. Цементобласты, синтезирующие компоненты межклеточного вещества при образовании этого вида цемента, отодвигаются кнаружи, в сторону периодонта, где располагаются сосуды. Первичный цемент медленно откладывается по мере прорезывания зуба и покрывает 2/3 поверхности корня, ближайшие к шейке.

Клеточный цемент (вторичный) образуется после прорезывания зуба в апикальной трети корня и в области бифуркации корней многокорневых зубов. Клеточный цемент располагается поверх бесклеточного цемента либо непосредственно прилежит к дентину. Во вторичном цементе цементоциты замурованы в обызвествленном межклеточном веществе. Клетки имеют уплощенную форму, лежат в полостях (лакунах). По строению цементоциты похожи на остеоциты костной ткани. В ряде случаев можно наблюдать контакты между отростками цементоцитов и дентинными трубочками (см. рис. 39).

Функционально активные цементобласты, локализующиеся на периферии цемента, обеспечивают ритмическое отложение новых его слоев. Отложение цемента на поверхности корня зуба продолжается в

течение всей жизни индивидуума, поэтому толщина цементного слоя увеличивается в несколько раз. Это обеспечивает сохранение общей длины зуба при изнашивании эмали. Зуб как бы «выталкивается» в полость рта. Такая компенсаторная реакция, направленная на поддержание размеров клинической коронки путем отложения цемента в области корня зуба, называется пассивным прорезыванием зуба. Усиленное отложение цемента может происходить на верхушке корней зубов, утративших своих антагонистов на противоположной зубной дуге.

В межклеточном веществе цемента различают коллагеновые волокна, образованные клетками самого цемента (собственные), идущие параллельно поверхности корня, а также волокна периодонтальной связки (внешние), ориентированные перпендикулярно к поверхности корня зуба. Они в виде прободающих волокон входят также в состав альвеолярной кости.

Таким образом, цемент играет важную роль в прикреплении к корню и шейке зуба периферических волокон периодонта.

Особое клиническое значение имеет область цементо-эмалевой границы (рис. 42), где в большинстве случаев (60%) цемент покрывает эмаль (рис. 43). Реже цемент и эмаль могут соединяться конец в

Рис. 39. Шлиф зуба. Контакты отростков цементоцитов с дентинными трубочками: 1 - цементоцит; 2 - дентинные трубочки; 3 - контакты отростков цементоцитов с дентинными трубочками

Рис. 40. Гистологический препарат. Цемент: 1 - дентин; 2 - бесклеточный цемент; 3 - клеточный цемент

Рис. 41. Цемент зуба и его связь с альвеолярной костью (схема): 1 - эмаль; 2 - эпителий прикрепления; 3 - цементо-эмалевое соединение; 4 - зернистый слой Томса в дентине; 5 - волокна периодонтальной связки; 6 - альвеолярная кость; 7 - цементобласт; 8 - цементоцит

Рис. 42. Варианты цементо-эмалевой границы (схема): I - цемент частично заходит на эмаль; II - цемент стыкуется с эмалью; III - цемент не доходит до эмали; 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - цемент

конец (30%). Эти варианты цементо-эмалевой границы не создают проблем для стоматологов и пациентов.

Но если между цементом и эмалью есть «зазор», расхождение или дентин покрыт очень тонким слоем цемента - обнаруживается гиперчувствительность дентина в области шейки зуба. (Особенно если шейка не плотно прикрыта десной.) Пациенты чувствуют боль при действии струи воздуха, изменении температуры, прикосновении стоматологическими инструментами. Таким образом, цемент защищает дентин корня от повреждающих воздействий.

Активность метаболизма цемента ниже, чем у кости, потому что он не снабжен кровеносными сосудами. Эта особенность позволяет осуществлять перемещение зубов с помощью ортодонтических приспособлений, не вызывая существенной резорбции корня зуба.

В пластинках наружных порций цемента могут абсорбироваться бактериальные токсины (эндотоксины), поэтому, по мнению некоторых клиницистов, чтобы оздоровить дентогингивальные ткани, наружные слои «токсического» цемента следует удалять. При хроническом воспалении в области корня зуба или травме в ряде случаев наблюдается избыточное отложение цемента - гиперцементоз (см. рис. 43).

Гиперцементоз может быть генерализованным (если избыточное отложение цемента происходит во всех зубах) или локальным.

Локальный гиперцементоз приводит к образованию цементиклей - кальцифицированных тел, которые могут прилежать к поверхности цемента корня или лежать свободно в периодонтальной связке. Цементикли возникают в результате того, что цемент откладывается вокруг разрушенных клеток или поврежденных коллагеновых волокон периодонтальной связки. Иногда в области эмалевоцементной границы формируются симметричные сферические образования - цементные шпоры. Их следует отличать от поверхностных образований эмали - зубных камней, которые с трудом удаляются с поверхности зуба.