2020-05-12
90
Лечение больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью сводят к воздействию на организм ряда лечебных факторов: режима, лечебного питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Диетотерапия построена на принципах антацидных свойств пищи; механического, химического, термического щажения гастродуоденальной слизистой оболочки. Питание должно осуществляться 4-5 раз в день. Используют лечебные диеты 1а, 16, 1: пища, приготовленная на пару, отварная (мясо, рыба, яйца всмятку, овощи), протёртая (в виде пюре), кисели, слизистые каши, чёрствый хлеб, щелочная минеральная вода («Ессентуки» № 4, 17), компоты из сладких сортов ягод и фруктов, печёные яблоки; исключают наваристые мясные, рыбные, грибные супы, щи, свежий и ржаной хлеб, свежую выпечку, блины, кофе, газированные напитки, соки, сырые овощи, чеснок, бобовые, жареные и копчёные продукты, маринады, острые приправы, майонез, кетчуп; ограничение употребления поваренной соли и продуктов, богатых холестерином. Длительность каждой лечебной диеты (стола) - от 7 до 15 дней, поддерживается в течение 6-12 мес. К продуктам, обладающим высоким антисекреторным действием, относят сливки, мясо, творог. Можно использовать продукты лечебного питания: антацидный бифилакт, обогащённый витаминами С и Е; молочнокислый лактобактерин, обогащённый физиологическими дозами сульфата цинка.
Фитотерапия - лечебное действие настоев и отваров из растений основано на их противовоспалительном, седативном, бактерицидном, спазмолитическом действии на гастродуоденальную слизистую оболочку. В зависимости от фазы заболевания назначают: при обострении - настои и отвары ромашки, валерианы, мяты перечной, кровохлёбки, тысячелистника, шиповника; в ремиссию - аир болотный, алтей лекарственный, зверобой, сушеницу топяную, подорожник большой, крапиву двудомную[5, 39].
Физиотерапию в виде щадящих процедур небольшими дозами применяют со 2 и 3 нед (тепловые процедуры) базисной терапии: парафин, озокерит; электросон (больным с повышенной возбудимостью); бромэлектрофорез на воротниковую область и хвойные ванны (детям с выраженной вегетативной дисфункцией); ультразвук и магнитотерапия (усиление обменных процессов и заживления эрозивно-язвенных дефектов слизистой); электрофорез лекарственных веществ (новокаин, папаверин, платифилин, сульфат цинка, лидаза, террилитин), обладающих аналгезирующим, репаративным и рассасывающим эффектами; синусоидально-модулированные токи воздействуют на моторную функцию и обладают хорошим болеутоляющим эффектом, улучшают трофику тканей. При низкой эффективности консервативной терапии больным с частыми рецидивами проводят лазеро- и иглорефлексотерапию, а также сеансы (8-10) гипербарической оксигенации[8, 391].
Медикаментозная терапия построена по патогенетическому принципу: одновременное или последовательное воздействие на основные патогенетические механизмы: эрадикационная терапия инфекции НР, подавление желудочной кислотной продукции.
Лечение гастродуоденитов у детей, ассоциированных с Helicobacter pylori.
Цель лечения: устранить хеликобактерную инфекцию, купировать (подавить) активное воспаление в слизистой оболочке, обеспечить заживление эрозий и язв, снизить риск развития рецидива.
Алгоритм эрадикационной терапии утверждён Европейским консенсусом (2000 г., г. Маастрихт), а также российской группой по изучению НР (проф. Морозов И.А., проф. Щербаков П.Л., проф. Иваников И.О., проф. Корсунский A.A.) и экспертами ВОЗ разработаны схемы лечения детей.
В перечень препаратов с антихеликобактериальной активностью включены: метронидазол (трихопол, клион, тиберал), тинидазол, кларитромицин (клацид, клабакс, фромелид), амоксициллин, тетрациклин, коллоидный субцитрат висмута. Учитывая снижение чувствительности штаммов НР к метронидазолу, его заменяют фуразолидоном. Лечение основано на применении высокоэффективных антибактериальных препаратов в сочетании со средствами, подавляющими продукцию кислоты, - тройная терапия и квадротерапия: использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание которых в присутствии субцитрата висмута и антисекреторных препаратов замедляется, что обеспечивает их депонирование в желудке. Назначение схем лечения с минимальной кратностью в течение дня (2 раза) и продолжительностью не более 7-10 дней при учёте семейного характера хеликобактерной инфекции (соблюдение санитарно-гигиенических норм и проведение антихеликобактерной терапии всем совместно проживающим родственникам) считают наиболее радикальным и рациональным высокоэффективным методом терапии[16, 534].
Схемы, обеспечивающие эрадикацию НР более чем 80% случаев
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута.
1. Висмута трикалия дицитрат - де-нол - 4 мг/кг.
2. Амоксициллин - 25-50 мг/кг или кларитромицин - 7,5 мг/кг.
3. Фуразолидон - 20 мг/кг.
Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+
1. К+-АТФазы.
2. Омепразол (лосек, омез, гастрозол) - 0,5 мг/кг.
3. Амоксициллин или кларитромицин или рокситромицин (рулид) - 5-8 мг/кг и фуразолидон.
Однонедельная квадротерапия.
1.Висмута трикалия дицитрат висмута + амоксициллин/кларитромицин/рокситромицин.
2. Фуразолидон + омепразол.
Результаты курсового лечения хронических гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с НР, показали полную (100%) клиническую динамику и эрадикацию бактерий до 94,6% при применении следующей комбинации препаратов:
1. де-нол + метронидазол + фуразолидон;
2. пилорид (ранитидин + висмут-цитрат) + ровамицин - 1,5 млн ЕД/10 кг массы тела;
3. пилорид - 400 мг 2 раза в день + кларитромицин или тетрациклин или амоксициллин;
4. десятидневные схемы включают ранитидин (зантак, фамотидин) - 300 мг 2 раза в день, или гастросидин (квамател) - 40 мг 2 раза в день, или ингибитор протоновой помпы (лосек, омез, париет, ромесек) + калиевая соль двузамещённого цитрата висмута (108 мг 5 раз в день), или де-нол - 120 мг 4 раза в день + метронидазол - 250 мг 4 раза в день + тетрациклин гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, или клацид - 2 раза в день.
Для эрадикации НР можно использовать зарегистрированные комплексные наборы лекарственных средств - пилобакт (ромесек, тинидазол, кларитромицин) и гастростат (тетрациклин, метронидазол, коллоидный висмут) у детей старшего школьного возраста.
Значительно повышает эффект эрадикационной терапии включение в неё иммуномодуляторов (деринат, виферон), энтеросорбентов (СУМС, альгисорб), приём комплексных пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерии. После успешной эрадикационной терапии купируются признаки специфического воспаления слизистой оболочки (клеточная инфильтрация межэпителиального пространства и собственной пластинки), восстанавливается баланс между защитными и агрессивными факторами, устраняется персистенция НР.
Лечение гастродуоденитов у детей, не ассоциированных с Helicobacter pylori.
Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить эпителизацию эрозий, рубцевание язв, возникновение которых обусловлено тем, что пептическая и кислотная активность - причина пептических изъязвлений, увеличивающая вероятность язвенной болезни. Устранению эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки способствует назначение антисекреторных препаратов, способных «удерживать» интрагастральный pH выше 3 в течение суток (условие для рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки за 4 нед) [1, 5].
К препаратам с антисекреторным действием относят: блокаторы Н2-рецепторов - ранитидин, зантак, квамател, фамотидин, фамосан, ульфамид, гастросидин; ингибиторы протоновой помпы (насоса Н К-АТФазы) - рабепразол (париет), омепразол (лосек, омез, гастрозол, ромесек), лансопразол (лаксофед, ланзап); антацидные препараты - альмагель Ар, гелусид, тальцид, тисацид, фосфалюгель, ремагель, топалкан, гастал, маалокс, мегалак, гастерин, гелосил. Самым эффективным блокатором Н2-рецепторов признан ранитидин - его антисекреторное действие связано с подавлением базальной и стимулированной выработки пепсина, увеличением продукции желудочной слизи и секреции бикарбонатов, улучшением микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой оболочке и нормализацией гастродуоденальной моторики. Ингибиторы протоновой помпы - ингибиторы Н+, К+-АТФазы париетальной клетки, их антисекреторная активность выше, чем у других средств с таким же действием; накопление происходит в секреторных канальцах париетальной клетки, где они превращаются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулами цистеина Н+, К+-АТФазы и благодаря этому тормозят активность данного фермента. При приёме 1 раз в день желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-90% и поддерживается показатель pH выше 3,0 более 18 ч в сутки. Самым эффективным препаратом из этой группы считают париет (рабепразол), механизм его действия связан с блокированием активности фермента Н+, К+-АТФазы (обеспечивает синтез соляной кислоты) - протонового насоса мембраны париетальной клетки желудка. Высокий уровень селективности препарата обеспечивается накоплением его активной сульфаниламидной формы у апикальной части париетальной клетки. Связываясь с сульфгидрильными группами фермента и ингибируя К+-зависимое фосфорилирование, он подавляет активность фермента и, как результат этого, препятствует выходу свободных ионов водорода в просвет желудка уже в первый день лечения. Антацидные препараты содержат в своём составе соединения алюминия и магния, что и определяет их антацидное и обволакивающее действие; они снижают повышенную кислотность желудочного сока, устраняют боль в эпигастрии и изжогу. Формы выпуска - таблетированные, суспензии, гели. Наибольшее применение в практике нашёл маалокс. Антациды не назначают одновременно с тетрациклином и Н2-гистаминоблокаторами, так как они уменьшают всасывание последних.
Схемы медикаментозной терапии включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором - сукральфатом (вентер) - 4 г в сут и сукрат гельр - 2 г в сут в течение 4 недель; далее - в половинной дозе в течение месяца.
1. Ранитидин - 300 мг в сут однократно - в 19-20 часов + антацидный препарат маалокс по 1 таблетке или 1 ст.л или 1 пакетику на приём 3 раза в день за 40 мин до приёма пищи и на ночь.
2. Фамотидин - 40 мг в сут однократно вечером (в 20 часов) + антацид гастал - по 1/2 таблетки (рассасывать) через 1 ч после приёма пищи 4-6 раз в день.
3. Омепразол или париет (по 20 мг в сут), или лансопразол - 30 мг в сут в 14-15 часов.
При гастродуодените с синдромом диспепсии дискинетического типа симптоматическое лечение включает: домперидон (мотилиум) внутрь или метоклопрамид по 10 мг за 15-ЗОмин до еды 3-4 раза в день + антацид в течение 2 недель и далее - приём по «требованию».
При рефлюкс-гастрите препаратом выбора считают мегалфил-800 и антацид, которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие слизистую оболочку компоненты дуоденального рефлюксата. Препараты назначают на 2-3 нед.
Требования к результатам лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни с двумя отрицательными тестами на НР (полная ремиссия). Эндоскопический контроль - через 4 нед, при язвенной болезни - через 8 нед. Неполная ремиссия - прекращение боли и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР.
Профилактика гастритов заключается в соблюдении принципов возрастной диеты и гигиены питания. Недопустимы переедания, особенно жирной и сладкой пищи, а также систематическое употребление сырых овощей, оказывающих стимулирующее действие на секреторный аппарат желудка. Не следует длительно применять лекарственные средства, раздражающие слизистую оболочку желудка, и употреблять недоброкачественные, несвежие продукты.
Острый гастрит - заболевание, характеризующееся острым воспалением слизистой оболочки желудка.
Ведущими факторами в происхождении острого гастрита в детском возрасте являются следующие: пищевая токсикоинфекция, употребление недоброкачественной пищи; количественная пищевая перегрузка желудка, особенно пищей жирной и содержащей большое количество пряностей; систематическое употребление грубой пищи или недостаточное пережевывание ее; длительное применение некоторых лекарственных средств (салицилаты, сульфаниламиды, препараты наперстянки), отравления бытовыми ядами, аллергия. Симптомы гастрита начинается с появления общего недомогания, потери аппетита, чувства тошноты, полноты в подложечной области. Нередко появляется озноб, предшествующий повышению температуры тела до 37,6-37,8°С. В последующем возникают неоднократная рвота и боли в верхней половине живота, а также отрыжка воздухом, чаще с неприятным запахом тухлых яиц или резко кислого вкуса. В рвотных массах содержатся остатки съеденной 6 ч назад пищи.
