XVII. этапный эпикриз

Больной Иванов Иван Иванович, 82 лет, поступил в НО №12 10.01.19. При поступлении больной жаловался на головную боль умеренной интенсивности диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения в виде трудности произношения слов, слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что длительно (около 20 лет) страдает гипертонической болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм рт. ст. Адаптирован к АД 160/80 мм рт. ст. Перенес инфаркт миокарда в 2010 г. Вечером 10.01.19 внезапно ослабели правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал, сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не измерял. Госпитализирован 10.01.19 по СМП.

Основные данные по органам и системам на момент поступления: общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное. Видимые слизистые розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний. При аускультации над симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные сокращения ритмичные. Ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. Первый тон ослаблен. Раздвоения и расщепления нет. Второй тон ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой. Дополнительных сердечных шумов нет. АД 160/80 мм рт. ст. Язык чистый, живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, не вздут. Печень не пальпируется. Размеры печени перкуторно 11:10:9 см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное.

В неврологическом статусе: сознание ясное, контактен, критичен. Умеренно выраженная дизартрия. Умеренная диффузная головная боль, менингеальных симптомов нет. Центральный парез VII, XII нервов справа, правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 2 баллов в ноге. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Анизорефлексия D<S. Отсутствует правый подошвенный рефлекс. Выраженные симптомы орального автоматизма. Расстройств координации и чувствительности нет. Функции тазовых органов контролирует. Данные лабораторных и инструментальных исследований подтверждают диагноз:

Клинический анализ крови 13.01.19

Эритроциты                         4,5 млн/мкл

Гемоглобин                         135 г/л

Лейкоциты                           186,6-10⁹ ед./л

Палочкоядерные                 4%

Сегментоядерные               75%

Эозинофилы                1%

Базофилы                        1%

Лимфоциты                  14%

Моноциты                        5%

СОЭ                                  8 мм/ч

Биохимический анализ крови 10.01.19

Общий белок               80 г/л

Мочевина                        9,6 ммоль/л

Креатинин                        164 мкмоль/л

Глюкоза                        4,0 ммоль/л

Общий билирубин      12,6 мкмоль/л

Холестерин общий     9,8 ммоль/л

Тимоловая проба                      10 ЕД

Клинический анализ мочи 11.01.18

Цвет: насыщенно              желтый

Прозрачность:               прозрачная

Отн. плотность:               1010

Реакция:                        кислая

Белок:                          нет

Эпителий:                        -

Эритроциты:               0-1 в поле зрения

Лейкоциты:                  единичные в поле зрения

ЭКГ 15.01.19

 Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 72 уд. в мин. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. P-Q - 0,12 с. QRS - 0,08 с. QRST - 0,38 с.

Рентгенография грудной клетки 16.01.19

На прямой рентгенограмме, выполненной в положении лежа из-за тяжести состояния больного, органы грудной клетки без острой патологии. Легочные поля прозрачны, корни тяжисты в базальных отделах. Тень сердца несколько расширена влево. Аорта развернута.

Консультация окулиста 15.01.19

Жалоб нет. OU - спокойны. Начальное помутнение в задних кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. Начальная катаракта обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки.

7. Люмбальная пункция больному не проводилась ввиду отсутствия показаний.

УЗДГ мозговых артерий.

Заключение: нарушение гемодинамики (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии.

МРТ головного мозга (рис. 1).

Заключение: ишемический инсульт в лобной доле левого полушария головного мозга. Энцефалопатия сосудистого генеза с множественными лакунарными инфарктами.

С учетом поставленного клинического диагноза в стационаре больному было назначено и проведено следующее лечение:

Лекарственная терапия:

Острого периода

Подострого периода

Раннего и позднего восстановительного периодов

Немедикаментозная терапия:

Острого периода

Подострого периода

Раннего и позднего восстановительного периодов

В результате проведенного лечения общее состояние больного улучшилось, общемозговая симптоматика регрессировала, головная боль не беспокоит. Уменьшилась выраженность очаговых неврологических симптомов, нарушения речи несколько регрессировали, сохраняется лишь легкая дизартрия, наросли объем движения и мышечная сила в паретичных правых конечностях (до 3,5^1 баллов). Больной самостоятельно садится, может пройти несколько шагов. Больному планируется продолжать назначенное лечение на протяжении раннего восстановительного постинсультного периода (21 день), и целесообразно продлить его пребывание в стационаре для завершения курса лечебного массажа и ЛФК.