Сестринская история болезни

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

по защите

(преддипломной практики)

 

 

Работа студента 3 курса 3 группы

Гуменная Линара Серверовна       

                                        Методический руководитель

                                                      Аджимамбетова Н.С.

Дата____________

Оценка_________

 

Пациент Иванова Наталья Ивановна

Возраст: 38 лет

Сестринский диагноз: травматический шок 2 степени. 

 

 

Сестринская история болезни.

 

 

Дата поступления: 25.04.20

Время поступления: 20:40

 

 I. Биографические данные

 

1. Ф.И.О.: Иванова Наталья Ивановна

2. Как обращаться к пациенту: Наталья  Ивановна

3. Дата рождения: 20.07.1981 (полных лет -38)

4. Пол: женский

5. Домашний адрес: г. Евпатория,ул. Демышева,122,кв 99

Телефон: 8(978)000 00 00

Семейное положение: замужем

7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(978)000 00 00 муж Евгений

8. Профессия: домохозяка

Место работы: Временно не работает 

10. Образование: Среднее специальное

11. Диагноз: Открытый огнестрельный оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Травматический шок 2 степени. 

 

 

                 Жалобы больной при поступлении:

 

Больная при поступлении предъявляет жалобы на вынужденное положение.

Острую боль в области средней трети левого бедра при движении конечности.

Жалобы: на головокружение, «мушки» перед глазами, слабость,нехватку воздуха.

 

 

            История развития данного заболевания:

Со слов пациентки были получены следующие данные: возвращая домой из магазина 25 мая 2020 года около   20:00 на гражданку: Иванову Н.И. было совершено покушение.

В женщину был произведен выстрел. После выстрела пациентка не потеряла сознание, почувствовала «резкую,режущую боль в области бедра с обильным кровотечением». Мимо проходящей женщиной была оказана «Первая медицинская помощь» в виде Остановки кровотечения «самодельным» жгутом. Скорая помощь прибыла в 20:25,фельдшером была оказана «Доврачебная помощь».

                           История жизни пациента:

 

1.Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина.

Вирусный гепатит,Туберкулез, Венерические и психические заболевания – отрицает

2. Факторы риска для здоровья:

· Наследственность не отягощена

· Курение – отрицает

· Употребление алкоголя- отрицает  

· Экологические факторы - удовлетворительны

3. Аллергический анамнез – Цитрусовые, пыль, аспирин(зуд)

4. Условия жизни проживает: на 5 этаже, в 4х комнатной квартире

5. Увлечения, привычный досуг: путешествия

6. Гинекологический анамнез: Менструация с 13 лет (установилась сразу); Характер менструального цикла: 4-6 дней,слабо болезненные,умеренные.

                 Общий осмотр при поступлении:

1.Общее состояние: Тяжелое

2.Физическое состояние:

· Сознание заторможенное

3.Положение: вынужденное

4.Телосложение: в норме

· Рост 170см

· Вес 60 кг

5.Температура тела: 36,7 С

6.Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет

7.Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены

8.Периферические лимфоузлы: не увеличены

9.Костно – мышечная система: не деформирована

10.Система дыхания:

· Дыхание через нос не затруднено

· Число дыханий 24 в минуту

11.Кашель: отсутствует

12.Система органов кровообращения:

Пульс 105 уд.в минуту, аритмичный

13.Артериальное давление

· На левой руке 90/50мм рт. ст.

· На правой руке 100/50мм рт. ст.

14.Боль в области сердца: сжимающие боли за грудиной.

 (Боли возникают после физических нагрузок, стресса)

15.Головокружение: есть.

Пищеварительная система:

16.Язык: сухой, обложен белым налетом

17.Зубы: сохранены, полость рта санирована

18.Глотание: затруднено

19.Аппетит: снижен

20. Рвота: не отмечалась

21.Стул: регулярный, 1 раз в день

· Характер кала: оформлен

22. Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный

Мочеполовая система:

23.Мочеиспускание: свободное, 9 раз в сутки

24.Дизурические расстройства: не отмечались

 Эндокринная система:

25.Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей

26.Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное

Нервно-психическое состояние:

27.Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилена 

28.Ориентировка в окружающем: адекватна, ориентируется в окружающем состоянии

29.Зрение: со слов пациентки – без особенностей

30. Слух: со слов пациентки – без особенностей

31.Координация движений: не нарушена

32.Сон: беспокойный

                          Лист сестринского наблюдения:

Дни курации:

 1 день/ 25.04.20

 2 день/ 26.04.20

· Приоритетная медицинская проблема на день курации:

1. Депрессия

2. Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания

· Режим:

1. строгий постельный

2. строгий постельный

· Диета:

1. диета №15

2. диета №15

· Гигиена:

1. необходима помощь

2. необходима помощь

· Кожные покровы:

1. бледные

2. розовые

· Сознание:

1. заторможенное

2. ясное

· Пульс

1. 110 уд. в мин.

2.  115 уд в мин.

· АД.

1. 90/50 мм.рт.ст.

2. 100/50 мм.рт.ст.

· ЧДД:

1. 24 в мин.

2.  23 в мин.

· Температура тела:

1. 36,7 С

2. 36,8 С

· Аппетит:

1. Снижен

2. снижен

· Стул:

1. оформлен, 1 раз в сутки

2. 1 раз в сутки оформлен

· Сон:

1. Беспокойный

2. спокойный

· Осложнения при введении лекарств:

1. не отмечались

2. не отмечались

 

 

                             Лечение (травматический шок)

1. обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Если произошла остановка дыхательной деятельности, то проводят интубацию трахеи и подключают аппарат искусственной вентиляции лёгких;

3. подача увлажнённого кислорода;

4. необходимо обеспечить венозный доступ – лучше всего катетеризировать центральные вены и как минимум 2 периферические вены;

5. обезболивание – применяются Промедол, Трамадол, Фентанил, Диазепам, также возможно использование новокаиновых блокад;

6.  вливание внутривенных кристаллоидных и коллоидных растворов, а также компонентов крови для восстановления объёма циркулирующей крови;

7.  гормональная терапия – глюкокортикоидные гормоны – Преднизолон;

8. для борьбы с токсическими компонентами, возникающими после травмы, используется метод форсированного диуреза. Это вливание больших объёмов изотонических растворов с одновременным назначением мочегонных препаратов.

 

 

   Оценка результатов (написание эпикриза)

Иванова Ивана Ивановна,38 лет находиться на госпитализации в Евпаторийской городской больнице № 1 с 25.04.2020 года с врачебным диагнозом: Открытый огнестрельный оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Травматический шок 2 степени.

Проблемы при поступлении:  вынужденное положение.

Острую боль в области средней трети левого бедра при движении конечности, головокружение, «мушки» перед глазами, слабость,нехватку воздуха.

Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.