Лист сестринского наблюдения

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнил студент

3 курса 3 группы

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Очной формы обучения

Базовой подготовки

 Группа  3-3

Бекиров Ш.Б.

Методический руководитель:

Аджимамбетова Н.С.

 

«____» _________ 2020 г. ________________

 

Г. Евпатория, 2020 г.

Пациент (Ф.И.О.): Иванова М.П.

Возраст: 50 лет.

Сестринский диагноз: уремическая кома.

Врачебный диагноз: Хронический пиелонефрит единственной левой почки, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Уремическая кома.

Сестринская история болезни.

 

Отделение анестезиологии и реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения ЕГБ.

Дата поступления: 10.04.2020

Время поступления: 10: 00

 

I. Биографические данные

1. Ф.И.О. Иванова Мария Петровна

2. Как обращаться к пациенту: Мария Петровна.

3. Дата рождения: 03.02.1970 (полных лет): 50 лет.

4. Пол: жен.

5. Домашний адрес: Евпатория, пр.Советский д. 3 кв.50

6. Семейное положение: замужем.

7. Профессия: учитель.

Место работы: не работает

Образование: высшее.

 

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар (со слов родственников): ухудшение состояния отмечала с 07.04.2020 когда после переохлаждения, отмечала повышение температуры до 39*С, сильные боли в поясничной области слева, снижение диуреза до 300 мл/сут. За медицинской помощью не обращалась. Для купирования лихорадки принимала парацетамол 1000 мг/сут. Утром с 10.04.2020 около 08:00 муж отметил спутанность сознания, однократно была рвота кофейной гущей, судороги, изо рта появился запах аммиака. Вызвал БСМП, больная была доставлена в отделение реанимации ЕГБ.

 

2. Жалобы пациентки вдень осмотра: учитывая нарушение сознания-не предъявляет.

3. Проблемы пациента: Настоящие:

§ нарушение жизненно важных функций (сознания, дыхания, функции почек);

§ повышение температуры;

Из данных проблем приоритетной является – нарушение жизненно важных функций.

4. История настоящего заболевания

Считает себя больной: (со слов мужа) в течение 4х дней.

Что провоцирует ухудшение: переохлаждение, стресс.

Как отразилась болезнь на образе жизни больной: негативно.

Что пациентка (родственники) ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): улучшение самочувствия, выздоровления.

 

5.   История жизни

1. Перенесенные заболевания: злокачественное новообразование правой почки. Правосторонняя нефрэктомия в 2015г.

2. Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягощена

Вредные привычки: курение с 20 лет

Профессиональные факторы: нет

3. Аллергический анамнез: не отягощен.  

4. Условия жизни: удовлетворительные.

III. Объективное обследование

 

Физическое состояние

Сознание: кома-1.

Состояние: тяжелое.

Положение: вынужденное.

Телосложение: тучное.

Состояние питания: избыточное.

Рост: 165 см.

Вес: 69 кг.

Температура тела: 38,7 С.

 

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожасухая, покрыта белесоватым налетом (кристаллы мочевой кислоты), со следами расчесов, одутловатость и бледность кожи лица, отек век, периферические отеки голеней, стоп.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система:  не деформирована.

 

Система органов кровообращения:

 

Пульс: 124 уд. в минуту, аритмичный.

Артериальное давление:

На левой руке: 167/100 мм рт. ст.

На правой руке: 153/90 мм рт. ст.

Сердцебиение: тахикардия. ЧСС-124 уд/мин.

     

Дыхательная система:

Число дыханий: 26 /мин    

Ритм: дыхание Куссмауля

Сатурация: 88%

Учитывая нарушение ритма и эффективности дыхания, уровня сознания, с целью протекции дыхательных путей, протезирования функции внешнего дыхания, коррекции нарушений КЩР, произведена интубация трахеи, переведена на ИВЛ аппаратом «Carina» Drager.

 

 

Пищеварительная система:

 

Язык: сухой, обложен белым налетом.

Зубы: сохранены, полость рта санирована.

Глотание: нарушено, учитывая нарушение уровня сознания.

Рвота: однократно «кофейной гущей».

Стул: регулярный, 1 раз в день.

Характер кала: неоформлен.

Живот: несколько поддут, мягкий, безболезненный во всех отделах.

 

Мочеполовая система:

 

Мочеиспускание: нарушено, темп диуреза снижен-олигурия -150-200 мл/сут.

Дизурические расстройства: не отмечались, т.к. больной при поступлении с целью контроля темпа диуреза установлен постоянный уретральный катетер.

Учитывая критическое нарушение функции единственной почки экстренно при поступлении проведен сеанс гемодиализа.

 

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей.

Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное.

 

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: учитывая нарушение уровня сознания до комы 1- оценить невозможно.

Ориентировка в окружающем:   учитывая нарушение уровня сознания до комы 1- оценить невозможно.

Зрение: учитывая нарушение уровня сознания до комы 1- оценить невозможно.

Слух: учитывая нарушение уровня сознания до комы 1- оценить невозможно.

Координация движений: учитывая нарушение уровня сознания до комы 1- оценить невозможно.

Сон: учитывая нарушение уровня сознания до комы 1- оценить невозможно.

 

Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/ 10.04.2020	3 день/ 12.04.2020	5 день/ 14.04.2020
Приоритетная медицинская проблема на день курации	Нарушение сознания до комы-1, нарушение дыхания	Нарушение сознания до легкого оглушения. Боль в горле после извлечения интубационной трубки	Переживания за изменения образа жизни после перенесенного заболевания
Режим:	строгий постельный	строгий постельный	строгий постельный
Диета:	диета №7. Специализировання энтеральная питательная смесь «Полипротен Нефро» для зондовых больных	диета №7 Специализировання энтеральная питательная смесь «Полипротен Нефро» для зондовых больных	диета №7
Гигиена:	необходима помощь	необходима помощь	необходима помощь
Кожные покровы:	бледные	бледные	розовые
Сознание:	Кома-1	Легкое оглушение	ясное
Пульс:	134 уд. в мин.	100 уд в мин.	80 уд. в мин
АД:	158/90  мм.рт.ст.	135/85 мм.рт.ст.	130/75 мм.рт.ст.
ЧДД:	26 в мин. ИВЛ	20 в мин.	16 в мин.
Температура тела:	38,7 С	37,1 С	36,6 С
Аппетит:	Невозможно оценить	Невозможно оценить	снижен
Стул:	Не оформлен, на фоне стимуляции	оформлен, 1 раз в сутки	оформлен, 1 раз в сутки
Мочеиспускание:	По катетеру, 200 мл/сут, моча мутная с хлопьями гноя	По катетеру, 1000 мл/сут цвет желтый, полупрозрачная	5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
Сон:	Невозможно оценить	Невозможно оценить	спокойный
Осложнения при введении лекарств:	не отмечались	не отмечались	не отмечались