В условиях пандемии при ограниченных ресурсах лечебного учреждения рекомендуется руководствоваться абсолютными и относительными противопоказаниями к проведению ЭКМО (УДД – 5, УУР – С)
Абсолютные противопоказания для ЭКМО:
· Пожилой возраст;
· категория 3 и выше по клинической шкале старческой астении (Clinical Frailty Scale);
· ИВЛ более 10 дней;
· Значимая сопутствующая патология:
Ø ХБП ≥ III;
Ø Цирроз печени;
Ø Деменция;
Ø Исходное неврологическое заболевание, которое исключает реабилитационный потенциал;
Ø Распространенное злокачественное новообразование;
Ø Прогрессирующее заболевание легких;
Ø Некоррегированный сахарный диабет с хронической дисфункцией органов-мишеней;
Ø Тяжелое ухудшение физического состояния;
Ø Белково-энергетическая недостаточность;
Ø Тяжелое заболевание периферических сосудов;
Ø Другие предшествующие медицинские состояния, ограничивающие жизнедеятельность;
Ø Неходячий или неспособный к повседневной активности пациент;
|
|
· Тяжелая полиорганная недостаточность;
· Тяжелое острое повреждение ЦНС, в том числе гипоксическое и ОНМК;
· Неконтролируемое кровотечение;
· Противопоказания к антикоагулянтной терапии;
· Невозможность переливания компонентов крови;
· Проведение реанимационных мероприятий.
Относительные противопоказания для ЭКМО:
· ИВЛ с жесткими параметрами (FiO2 более 0,9, Pплато > 30 см Н2О) более 7 дней;
· Возраст ≥ 65 лет;
· Выраженная фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное количество нейтрофилов менее 400/мм3)
· Ожирение ИМТ более 40;
· Прогрессирование хронической систолической сердечной недостаточности;
· Необходимость использования высоких доз вазопрессоров (если не показано В-А или В-ВА ЭКМО).
[9, 12, 195, 201-211]
Вено-венозная ЭКМО
Не рекомендуется начинать ЭКМО, если максимально не были использованы традиционные методы лечения ОРДС, особенно прон-позиция (УДД – 5, УУР – С)
[195, 200]
Вено-артериальная (В-А) ЭКМО
Рекомендуется своевременное начало В-А ЭКМО – до развития полиорганной недостаточности (УДД – 5, УУР – С)
[195]
Рекомендуется рассмотреть применение В-А ЭКМО у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком (стойкая гипоперфузия тканей, АДсист менее 90 мм рт. ст., СИ менее 2,2 л/мин/м2 при инфузии норадреналина более 0,5 мкг/кг/мин, добутамина более 20 мкг/кг/мин или эквивалентных доз инотропных средств) (УДД – 5, УУР – С)
[195, 204]
Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (Э-СЛР)
Не рекомендуется проводить Э-СЛР в центрах без опыта Э-СЛР и при отсутствии программы Э-СЛР до пандемии (УДД – 5, УУР – С)
|
|
[195, 203]
Не рекомендуется использовать программу Э-СЛР вне стационара при ограниченных ресурсах лечебных учреждений в условиях пандемии (УДД – 5, УУР – С)
[195, 212]
Канюляция для инициации ЭКМО
Канюляция должна проводиться в условиях, необходимых для лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД – 5, УУР – С)
[195, 201, 203]
Комментарий. Средства защиты, оборудованные помещения
Канюляция должна выполняться опытным специалистом в условиях седации и миоплегии (УДД – 5, УУР – С)
[195, 201, 203]
Для контроля и безопасности при канюляции рекомендуется использовать рентгенографию, УЗИ сосудов, ЭХО-КГ (трансторакальную или транспищеводную) или рентгеноскопию (УДД – 5, УУР – С)
[195, 201, 203, 213-215]
142. Канюляция при В-В ЭКМО рекомендуется:
- использовать самую большую из возможных венозных (заборных) канюль (23 Fr и более), чтобы свести к минимуму необходимость введения дополнительной венозной канюли в последующем,
- размер артериальной (возвратной) канюли в диапазоне от 19 до 23 Fr (для взрослых),
- избегать использования двухпросветной канюли из-за более длительного времени канюляции, высокого риска тромботических осложнений и изменения положения канюли (требуется повторная ЧПЭХО-КГ для позиционирования канюли),
- использовать для канюляции следующие доступы: бедренная вена - бедренная вена и бедренная вена – яремная вена (УДД – 5, УУР – С).
[195, 201, 203]
143. Канюляци при В-А ЭКМО рекомендуется:
- использовать для канюляции доступ бедренная вена – бедренная артерия,
- устанавливать дополнительный катетер в бедренную артерию для перфузии и профилактики ишемии нижней конечности,
- использовать однопросветные канюли (УДД – 5, УУР – С).
[195, 201, 203, 204, 213, 216]
Респираторная поддержка при проведении ЭКМО
144. Рекомендуется протективная стратегия ИВЛ: Pплато ≤ 25 см Н2О, ЧД 4-10 в минуту, ПДКВ 10-15 см Н2О, P«движущее» менее 15 см Н2О, FiO2 менее 50%. (УДД – 5, УУР – С)
[195, 197, 201, 203, 218-220]
Трансфузия компонентов крови при проведении ЭКМО
145. Рекомендуется поддерживать следующий уровень показателей крови: гемоглобин ≥ 70-80 г/л; тромбоциты > 50*109; фибриноген > 1,0 г/л (УДД – 5, УУР – С)
[195, 201, 203, 204, 221, 222]
Отлучение от ЭКМО:
146. Для оценки отлучения рекомендуется:
- изменить параметры ИВЛ: ДО ≤ 6-8 мл/кг, Pплато ≤ 30 см Н2О, ПДКВ ≤ 16 см Н2О, FiO2 ≤ 50%;
- выключить поток воздушно-кислородной смеси, подаваемой на оксигенатор;
- прекратить проведение ЭКМО, если pH > 7,3, SaO2 > 88%, PaCO2 = 35-45 мм рт. ст. более 2-4 часов (УДД – 5, УУР – С).
[195, 201, 203, 223, 224]
Отлучение от В-А ЭКМО проводится по общим рекомендациям (УДД – 5, УУР – С)
[195, 203, 204, 225]
Особенности течения заболевания и интенсивной терапии при сопутствующей патологии
Коррекция ранее получаемой терапии сопутствующих заболеваний
У пациентов НКИ COVID-19 с выраженной неврологической симптоматикой рекомендуется подозревать развитие вирусного энцефалита (УДД – 4, УУР – С)
[226, 227]
Комментарий. Пациенты с цереброваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск тяжелых осложнений и смерти. Возможно, это обусловлено нейротропностью SARS-CoV-2. По последним данным, коронавирус имеет способность проникать в ЦНС по нервным волокнам или гематогенным путем, что может приводить к развитию энцефалита. В этом случае РНК коронавируса обнаруживается в ликворе.
Пациентам с хроническими заболеваниями, которые трубуют постоянного приема оральных или ингаляционных глюкокортикоидов, рекомендуется продолжать плановую терапию (УДД – 4, УУР – С)
[103]
У пациентов с НКИ COVID-19 или вероятной НКИ COVID-19 рекомендуется обсудить возможность изменения или отмены терапии глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами, включая биологические агенты, с профильным специалистом. (УДД – 5, УУР – С)
[228-230]