Дифференциальная диагностика

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение). При необходимости проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не меняется.
Исследование уровня Т₃ в диагностике гипотиреоза является излишним. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправленно с Т₄, хотя нередки случаи, когда Т₃ длительно остается нормальным при уже сниженном Т₄. Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5'-дейодиназы.
Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т₃". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т₃, при нормальном или несколько повышенном уровне Т₄ и нормальном ТТГ.
Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера). Как указывалось, дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.
При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТТ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма. Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гопокортицизм повышают уровень ТТГ.

 

 

Признаки	Гипотиреоз	Анемия железодефицитная	Анемия В-12- дефицитная
Общая отёчность, пастозность лица	Характерна	Не характерна	Не характерна
Кожа	Бледная, с желтоватым оттенком, сухая, холодная	Бледная,не холодная	Бледновато-желтушна,не холодная
Сонливость,адинамия	Характерна	Не характерна	Не характерна
Пульс	Брадикардия	Тахикардия	Тахикардия
Гидроперикард (при эхографии)	Характерн	Не характерен	Не характерен
Анализ крови	Гипохромная анемия,увеличение СОЭ, лимфоцитоз, тенденция к лейкопении	Гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, СОЭ не увеличено	Нормохромная или гиперхромная анемия,макроцитоз, гиперсегменентированные нейтрофилы,тенденция к лейкопении,СОЭ не увеличена
Гепатоспленомегалия	Не характерна	Не характерна	Часто бывает
Содержание железа в крови	Нормальное или небольшое снижение	Снижено	Нормальное
Миелограмма	Без изменений	Снижено количество сидеробластов	В большом количестве мегалобласты
Содержание в крови Т3 и Т4	Снижено	Нормальное	Нормальное
Эффективный метод лечения анемии	Назначение тиреоидных гормонов	Лечение препаратами железа	Лечение витамином В-12

 

 

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба в зависимости от ведущего клинического синдрома токсический диффузный зоб необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1. Нейроциркуляторная дистония и климактерический невроз.

2. Ревмокардит и ревматический порок сердца.

3. Атеросклеротический кардиосклероз и атеросклероз аорты.

4. Хронический энтероколит.

5. Туберкулез.

6. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Нейроциркуляторная дистония

Общими признаками для нейроциркуляторной дистонии и токсического диффузного зоба могут быть эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия, склонность к артериальной гипертензии. Отличие токсического роба от нейроциркуляторной дистонии заключается в прогрессирующем похудании, стабильности тахикардии даже в состоянии покоя, во время сна. Особенностью артериальной гипертензии при рассматриваемом заболевании является увеличение пульсового давления. Наличие глазных симптомов и увеличенной щитовидной железы также свидетельствует о токсическом диффузном зобе наряду с показателями дополнительных методов диагностики, указывающих на повышение функции щитовидяой железы (СБИ, поглощение радиоактивного йода, уровень тироксина, трииодтиронина, ПЭТ, содержание холестерина в плазме).

Климактерический невроз

Общими клиническими симптомами климактерического невроза и диффузного токсического зоба являются: раздражительность, плохой сон, плаксивость, чувство жара, повышенная потливость.

Отличие токсического зоба от климактерического невроза состоит в нарастающей мышечной слабости и похудании, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела, кроме того, чувство жара у больных токсическим зобом постоянно, а в климактерическом периоде отмечается в качестве “приливов”, сменяющихся ощущением зябкости. Дополнительные методы диагностики помогают постановке правильного диагноза, констатируя увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов.

Ревмокардит

Общими для ревмокардита и токсического диффузного зоба являются следующие признаки: субфебрильная температура тела, сердцебиение, одышка, общая слабость, боли в области сердца. Отличие токсического диффузного зоба от ревмокардита заключается в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании при хорошем аппетите, а также в наличии глазных симптомов и увеличении щитовидной железы. При дополнительных исследованиях отмечают повышение функции щитовидной железы и отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма.

Ревматический порок сердца, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Необходимость дифференцировать митральный стеноз и диффузный токсический зоб возникает обычно при появлении мерцательной аритмии. Общий признак в этом случае — нарушение ритма по типу мерцания предсердий. Отличие токсического зоба от стеноза левого атрновентрикулярного отверстия состоит в отсутствии характерного ревматического анамнеза, при аускультации сердца и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, который наблюдается у больных митральным стенозом, пульсовое артериальное давление сохраняет тенденцию к увеличению, при эхокардиографии отсутствуют признаки поражения клапанов сердца. Лечение тиреостатическими препаратами и блокаторами бета-адренергических рецепторов может привести к восстановлению синусового ритма.

Атеросклеротический кардиосклероз

Наличие мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста может служить основанием для проведения дифференциальной диагностики между диффузным токсическим зобом и ишемической болезнью сердца с нарушением ритма, развившейся на фоне атеросклеротического кардиосклероза. Общими признаками в подобных случаях будут одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий со склонностью к тахиаритмии. Отличие диффузного токсического зоба заключается в моложавом внешнем виде больного, его подвижности и суетливости, выраженной потливости, похудании за короткий период, в эластичности, смуглости кожных покровов, отсутствии гиперхолестеринемии и повышении функции щитовидной железы при дополнительных лабораторных исследованиях.

Атеросклероз аорты

Дифференциальную диагностику с атеросклерозом аорты проводят по симптому увеличения пульсового давления в случаях слабо выраженных клинических признаков тиреотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста. Отличие токсического зоба со стертой клинической симптоматикой, характерной для больных пожилого возраста, будет заключаться в стабильности тахикардии, не поддающейся лечению гликозидами, эмоциональной лабильности, склонности к потливости, снижении содержания холестерина крови и повышении содержания тиреоидных гормонов.

Хронический энтероколит

Вопрос о дифференциальном диагнозе между диффузным токсическим зобом и энтероколитом возникает в случаях, когда ДТЗ проявляется преимущественно желудочно-кишечным синдромом. Общие признаки — диарея и прогрессирующая потеря массы тела. Отличие токсического диффузного зоба заключается в повышении систолического артериального давления, в то время как при энтероколите имеется склонность к артериальной гипотензии. У больных токсическим диффузным зобом не наблюдается эффекта от лечения антибактериальными и ферментативными препаратами, нет существенных нарушений в переваривающей способности желудка и тонкого кишечника.

Туберкулез

Общими признаками, свойственными хронической туберкулезной интоксикации и токсическому диффузному зобу, могут быть субфебрильная температура, слабость, потливость, тахикардия, похудание.

Отличие токсического диффузного зоба заключается в особенностях анамнеза, стабильности тахикардии, эмоциональной лабильности, увеличении размеров щитовидной железы и повышении ее функции.

Злокачественные новообразования

Резкое истощение больного за небольшой промежуток времени и мышечная слабость дают основание для дифференциальной диагностики ДТЗ со злокачественным новообразованием. Отличие диффузного токсического зоба в данном случае заключается в эффективности пробного лечения тиреостатическими препаратами, гипохолестеринемии, увеличении уровня тиреоидных гормонов в крови.