Подглазничная область

Границы. Сверху подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена нижним краем глазницы, медиально - крылом носа, латерально - скуловым отростком верхней челюсти, снизу - верхней губой. Она соответствует углублению на передней поверхности верхней челюсти - клыковой ямке (fossa canina), заполненной жировой клетчаткой.

Кожа тонкая, хорошо подвижная. Содержит сальные и потовые железы. Иннервируется подглазничным нервом.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена.

Поверхностная фасция образует футляры для мимических мышц, расположенных в этой области, разделяя их и формируя между ними тонкие прослойки жировой клетчатки между фасциальными футлярами мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris et alae nasi), и мышцы, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris), и названными мышцами и надкостницей верхней челюсти. Вверху в состав области входит нижняя часть круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), а в нижней части области - щечная мышца (m. buccinator). Клетчатка «собачьей» ямки расположена вокруг мышцы, поднимающей угол рта, и кзади от малой скуловой мышцы (m. zygomaticus minor) и мышцы, поднимающей верхнюю губу. Она сообщается с щечной областью по ходу треугольной щели, расположенной между большой скуловой (m. zygomaticus major) и щечной (m. buccinator) мышцей и скуловой костью. Эта щель заполнена жировой клетчаткой; через нее проходит лицевая вена (v. Facialis), иногда и лицевая артерия (a. facialis).

Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза, т.е. поверхностнее, чем клетчатка клыковой ямки. Сообщение с ней осуществляется из щечной области по ходу щелей между большой и малой скуловой мышцей, между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Далее гной может распространиться на клетчатку боковой поверхности носа.

Сосуды и нервы. Артериальные сосуды представлены конечной ветвью лицевой артерии - угловой артерией (a. angularis). Через дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi) она анастомозирует с глазной артерией (a. ophthalmica). Параллельно артерии расположены одноименные вены, впадающие в лицевую вену. Мимические мышцы иннервируются веточками лицевого нерва.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Надкостница передней стенки верхней челюсти рыхло соединена с костью.

Костную основу области составляет передняя стенка тела верхней челюсти, имеющая на своей поверхности подглазничное отверстие диаметром 2-6 мм. Расположено оно на уровне 5-го или в промежутке 5-6-го зубов, но может смещаться к уровню 4-го зуба.

СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ

Границы скуловой области (regio zigomaticа) соответствуют размерам и форме скуловой кости.

Кожа тонкая, эластичная, довольно легко берется в складку. Придатки кожи представлены волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами. Иннервация осуществляется скулолицевым нервом.

Подкожная жировая клетчатка достаточно хорошо выражена.

Поверхностная фасция представляет собой тонкую пластинку, покрывающую мимические мышцы - круговую мышцу глаза (наружный отдел), большую и малую скуловые мышцы.

Надкостница довольно прочно сращена с костью.

Скулолицевое отверстие расположено на наружной поверхности кости и пропускает веточки одноименного нерва.

Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей при остеомиелите верхней челюсти. Распространение гнойных затеков может происходить в глазницу, подглазничную, щечную, височную области и подвисочную ямку.

ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы щечной области (regio buccalis): вереди - носогубная складка, сзади - передний край жевательной мышцы, снизу - край нижней челюсти, сверху - нижний край глазницы.

Внешние ориентиры. Хорошо прощупываются нижний край глазницы, «собачья» ямка - место, соответствующее расположению подглазничного отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а также край нижней челюсти.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва: подглазничным, щечным и подбородочным нервами.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хорошо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша), отделенное от окружающих образований тонкой фасцией. Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы, которые иннервируются веточками лицевого нерва.

Щечная мышца покрыта щечно-гортанной фасцией и занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхности мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия; их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне 1-2-го верхних больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта.

Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному углу глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути отдает веточки к нижней и верхней губам (aa. labiales inferiores et superiores) и заканчивается угловой артерией (a.angularis).

Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов соединена с венами глазницы, крыловидным венозным сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенностью вен лица является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.

ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Поверхностный отдел

Границы околоушно-жевательной области (regio parotideоmasseterica) соответствуют скуловой дуге сверху, краю нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы спереди, наружному слуховому проходу сзади.

Внешние ориентиры. В верхней части области можно пропальпировать скуловую дугу. Хорошо определяются контуры ветви и тела нижней челюсти. При выполнении жевательных движений кпереди от козелка ушной раковины определяется составной отросток нижней челюсти. Венечный ее отросток выявляется сразу ниже скуловой дуги.

Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выраженные придатки в виде потовых, сальных желез, волосяных фолликулов. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних отделах области ушно-височным нервом (n.auriculotemporalis) из третьей ветви (n.mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии, венозную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной железы.

Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую клетчатку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.

Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную слюнную железу. Вверху она фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной мышцы, снизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней челюсти.

Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и внутрь железы отдает соединительнотканные отроги, которые делят ее на отдельные фрагменты, что может способствовать появлению ограниченных очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий листок фасции образует ложе железы.

Последняя покрыта фасцией не полностью. Имеются два слабых места - область глоточного отростка железы, расположенная между шиловидным отростком и задним краем внутренней крыловидной мышцы, и участок фасции, прилежащий снизу к хрящевой части наружного слухового прохода и пропускающий лимфатические сосуды.

Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку височной кости и мышцам, отходящим от него: шилоязычной (m. styloglossus), шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоглоточной (m. styloprmryngeus), а также связкам - шилонижнечелюстной (lig. Stylomandibulare) и шилоподъязычной (lig. Stylohyoideum), формирующим «анатомический букет».

Околоушная слюнная железа расположена в основном в занижнечелюстной ямке. Небольшая ее часть распространяется кпереди от наружного слухового прохода на латеральной поверхности жевательной мышцы. Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти, сзади - сосцевидным отростком и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сверху - наружным слуховым проходом, снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком собственной фасции шеи.

Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв. Через железу проходит лицевой

нерв, который формирует околоушное сплетение. Выйдя на поверхность железы, ветви лицевого нерва образуют «большую гусиную лапку» - веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную, краевую и шейную его ветви (рис. 10.10).

При воспалительных процессах в железе возможно осложнение в виде сочетания поражения ветвей лицевого нерва.

Внутри околоушной железы расположены поверхностные и глубокие лимфатические узлы (рис. 10.11). Первые принимают лимфу от кожных покровов лица, ушной раковины, наружного слухового прохода,

Рис. 10.10. Топография ветвей лицевого нерва. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - n. facialis; 2 - r. temporalis; 3 - rr. zigomatici; 4 - rr. buccales; 5 - r. marginalis; 6 - r. colli; 7 - n. auricularis posterior

а вторые - от задних отделов полости носа и слизистой оболочки мягкого нёба.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) расположен на поверхности жевательной мышцы по линии от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. На уровне переднего края мышцы он прободает жировой комок Биша по направлению с поверхности в глубину, затем пронизывает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба.

Рис. 10.11. Топография околоушно-жевательной и щечной областей: 1 - околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной слюнной железы; 3 - жировой комок Биша; 4 - околоушно-жевательная фасция; 5 - жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 - поверхностная височная артерия; 8 - ушно-височный нерв; 9 - височная ветвь лицевого нерва; 10 - лицевая артерия; 11 - угловая вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная ветвь лицевого нерва; 16 - глазничная ветвь лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого нерва; 18 - краевая ветвь лицевого нерва; 19 - шейная ветвь лицевого нерва

Глубокий отдел

Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади - ложе околоушной слюнной железы, сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости.

Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus) (рис. 10.12). Сплетение сформировано венами, сопровождающими ветви глубже расположенной верхне- челюстной артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену (v. retromandubularis) и лицевую вену (v. facialis). Наличие этих анастомозов, а также связь с венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены объясняют возможность распространения воспалительных процессов в эти области.

Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), которая пересекает его почти поперек (рис. 10.13). Она отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и направляется к клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной - за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной крыловидной и височной мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.

Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального отверстия: жевательный, глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.

Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между латеральной и медиальной крыловидной мышцей, проходит в щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.

Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний аль- веолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна полости рта (в подъязычное пространство).

Рис. 10.12. Топография глубокой области лица. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - височная мышца; 2 - глубокие височные артерия, вены, нерв; 3 - кли- новидно-нёбная артерия; 4 - подвисочный гребень клиновидной кости; 5 - наружная крыловидная мышца; 6 - верхняя челюсть; 7 - щечные артерия и нерв; 8 - щечные лимфатические узлы; 9 - околоушной проток; 10 - щечная мышца; 11 - внутренняя крыловидная мышца; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная мышца; 14 - крыловидное венозное сплетение; 15 - нижние альвеолярные артерия и нерв; 16 - позадинижнечелюстная вена; 17 - лицевой нерв; 18 - верхнечелюстные артерия и вена; 19 - поверхностные височные артерия и вена, ушно-височный нерв

Рис. 10.13. Топография глубокой области лица после удаления крыловидного венозного сплетения и наружной крыловидной мышцы. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

Цифрами 1-19 обозначены те же образования, что на рис. 10.12; 20 - нижнечелюстной нерв; 21 - верхнечелюстной нерв; 22 - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и внутренняя крыловидная мышца; 23 - слуховая струна; 24 - подкожная мышца шеи; 25 - челюстно-подъязычная мышца; 26 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - соединительная ветвь между ушно-височным и лицевым нервами; 30 - средняя оболочечная артерия

Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.

Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.

Рис. 10.14. Топография третьей ветви тройничного нерва.

1 - глубокий листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 - жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 - щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 - поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шило-подъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 - медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв; 27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь

Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одноименную мышцу.

Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной кры- ловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым способом.

Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный, направляется к одноименной мышце. Отдает веточки к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).

Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.

Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел.

В местах скопления жировой клетчатки могут возникать нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного (нижнече- люстного) пространства, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок.

Крыловидно-челюстная флегмона развивается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи, наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или неправильно леченые затруднения прорезывания нижних зубов мудрости, когда развиваются перикоронарит, затем первичный периостит, течение которого может осложниться флегмонами крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения флегмоны может также послужить воспаление периапекальных тканей в области 7-8-х нижних коренных зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при парадонтозе. Чаще всего причинными зубами при этом являются 8-е или 7-е нижние зубы. Иногда флегмона может развиться в результате воспалительных процессов, происходящих в области больших коренных зубов верхней челюсти.

Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное (через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное, поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного пространства.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа. Сверху она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей височной кости, медиально - латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенки глотки, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, спереди - задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь здесь с височной областью. В подвисочной ямке располагаются два клетчаточных про- странства - межкрыловидное и височно-крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных образований через отверстия и щели:

• вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель;

• вверх и кнаружи - с височной ямкой;

• медиально - с крылонёбной ямкой;

• кзади - с занижнечелюстной ямкой;

• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу средней менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;

• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта. Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство имеет

связь с глубокой клетчаткой височной ямки (вверх), а внизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

Крыловидно-нёбная ямка ограничена спереди задней поверхностью верхней челюсти, сзади - большим крылом и передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху - в наиболее широкой части - нижней поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - суживаясь, переходит в крыловидно- нёбный канал, медиально - наружной поверхностью перпендикулярной пластинки нёбной кости, латерально - широко сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с полостями черепа, глазницы, носа и через крыловидно-нёбный канал с подслизистой основой нёба.

Причиной возникновения флегмоны подобной локализации являются периапикальные процессы, чаще в области 8|8, реже - 76|67 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других анатомо-топографических пространств. Наиболее частой причиной развития флегмон является инфицирование образующихся здесь гематом при технически неправильном выполнении обезболивания тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).

ОБЛАСТЬ НОСА

Наружный нос

Границы области носа (regio nasalis): сверху - линия, соединяющая медиальные углы бровей, с боков соответствует носогубным и носощечным складкам, снизу проходит по линии, проведенной через основание перегородки носа.

Внешние ориентиры. Форма носа весьма вариабельна (рис. 10.15). Она зависит от степени развития и формы костей, хрящей и мягких тканей. Входные отверстия и перегородка носа обычно расположены асимметрично. Могут быть пропальпированы носовые кости, передние вырезки верхней челюсти, передняя носовая ость.

Кожа в области носа имеет различную подвижность и плотность. Она особенно толста и малоподвижна в области кончика и крыльев носа. В области переносицы она более тонкая, эластичная и

Рис. 10.15. Схема соотношений мягких тканей и костного остова носа при

различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

А, Б, В, Г - формы наружного носа;

а, б, в, г - формы грушевидного отверстия

подвижная. Обращают на себя внимание большое количество сальных желез и наличие волосяных фолликулов.

В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа располагаются пучки носовой мышцы (m.nasalis), мышцы «гордецов» (m.procerus; в области корня носа), мышцы, опускающей перегородку носа (m. depressor septi nasi; в области носовой перегородки и верхней губы), мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris; ветви лицевых артерии и вены). Артерии, идущие вдоль спинки носа, относятся к ветвям a.dorsalis nasi, с боков - ветви a. angularis. У корня носа располагаются межартериальные (между системами наружной и внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами лицевой и глазной вен) анастомозы. Нервы возникают из первой и второй ветвей тройничного нерва: nn. infratrochlearis et etmoidalis anterior, из носо-ресничного нерва - дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного носа (n. infraorbitalis) дает ветви к коже крыльев носа и носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят веточки лицевого нерва.

Глубже мимических мышц располагаются надкостница носовых костей и надхрящница хрящей носа.

Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки - носоглотку.

Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом носа (cartilago nasi lateralis), который расположен в средней ее части. Передний его край срастается с хрящом перегородки носа (cartilago septi nasi), верхний - с носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, нижний соприкасается с большим хрящом носового крыла (cartilago alaris major). Все эти хрящи, а также малые хрящи крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с костями носа плотной соединительнотканной перепонкой.

Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно связана с надкостницей и надхрящницей.

10.9.2. Полость носа (рис.10.16)

Верхняя стенка полости носа сформирована носовыми костями, горизонтально расположенной продырявленной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости.

Наружная стенка состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть ее сформирована лобным отростком и телом верхней челюсти,

Рис. 10.16. Полость носа. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979): а - наружная стенка полости носа с отверстиями придаточных пазух: 1 - лобная пазуха; 2 - отверстие лобной пазухи; 3 - отверстие передних ячеек решетчатой кости; 4 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 5 - отверстия задних ячеек решетчатой кости; 6 - клиновидная пазуха и ее отверстие; 7 - глоточное отверстие слуховой трубы; 8 - отверстие носослезного протока. б - носовая перегородка: 1 - crista gali; 2 - lamina cribrosa; 3 - lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; 4 - сошник; 5 - твердое нёбо; 6 - cartilago septi nasi

слезной костью, решетчатой костью, перпендикулярной пластинкой нёбной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Строение хрящевой части описано выше.

Нижняя стенка (дно) носовой полости представлена сводом полости рта. На ней расположен резцовый проток (канал), который открывается отверстием на резцовом сосочке твердого нёба.

У лиц брахиморфного типа телосложения верхушки первых верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат к дну полости носа и отделены от него только тонким слоем компактного вещества верхней челюсти. У лиц долихоморфного телосложения верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой полости на расстояние 10-12 мм.

Наиболее низкое положение на боковой стенке полости носа занимает нижняя носовая раковина. Между ней и нижней стенкой находится нижний носовой ход. В него открывается носослезный проток. У взрослых его отверстие находится на расстоянии 3-3,5 мм от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой полости.

Следует отметить выраженную толщину слизистой оболочки нижней носовой раковины (4-5 мм), она богато кровоснабжается и поэтому склонна к повышенной кровоточивости.

Выше располагается средняя носовая раковина. Передний ее край занимает вертикальное положение, а нижний - горизонтальное. Между средней носовой раковиной и боковой стенкой носа находится средний носовой ход. В толщу этой раковины и в просвет среднего

Рис. 10.17. Артерии и нервы стенок полости носа (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

а - боковая стенка: 1 - a. ethmoudalis ant.; 2 - bulbus olfactorius c rr. olfactorii lateralis; 3 - a. ethmoidalis post.; 4 - aa. nasales posteriores lat.; 5 - a. sphenopalatina;

6 - for. ethmoidalis ant. c r.nasalis lat.; 9 - aa. nasales ant. lat. б - перегородка: 1 - a. ethmoidalis ant.; 2 - bulbus olfactorius c rr. olfactorii med.; 3 - a. ethmoidalis post.; 4 - a. nasalis post. septi nasi., n. nasopalatinus; 6 - r. nasalis med. post.;

7 - анастомоз с a. palatina major; 8 - анастомоз с a. facialis; 9 - r. nasalis med., n.ethmoidalis ant.

носового хода выпячиваются ячейки решетчатой кости. В него же открываются верхнечелюстная и лобная придаточные пазухи носа, передние и средние ячейки решетчатой кости.

На наружной стенке среднего носового хода располагается полулунный ход, имеющий направление спереди назад и сверху вниз, соединяющий лобную пазуху со средним носовым ходом. В этот же полулун- ный ход открываются и указанные ячейки решетчатой кости.

Над средней располагается верхняя носовая раковина. Между ними находится верхний носовой ход, он имеет плоскую форму.

Выше верхней носовой раковины открывается отверстие клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis).

Артерии стенок полости носа (рис. 10.17) относятся к ветвям глазной артерии (aa. ethmoidales anterior et posterior), верхнечелюстной артерии (a. sphenopalatina) и лицевой артерии (rr. septi nasi). Основным источником кровоснабжения боковой стенки полости носа и носовой перегородки является основно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), проникающая в полость носа через одноименное отверстие из крылонёбной ямки. Передний отдел боковой стенки и носовой перегородки получает дополнительное кровоснабжение за счет передней решетчатой артерии, задний отдел - за счет задней решетчатой артерии. Артерии носовой перегородки анастомозируют с большой нёбной артерией. Анастомоз проходит в резцовом канале. Артериальные сети располагаются глубоко в толще надкостницы.

Венозные сети располагаются более поверхностно, чем артерии. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены на нижней носовой раковине, нижнем крае средней носовой раковины и верхнем крае верхней раковины. Вены полости носа создают притоки лицевой и глазной вен и анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны являются ветвями обонятельного, дыхательной зоны - ветвями тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва распределяются на слизистой оболочке верхней стенки полости носа, верхней раковины и противолежащей ей области носовой перегородки. Остальные отделы полости носа и носовой перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые нервы) от расположенного в крылонёбной ямке основно-нёбного узла (ganglion sphenopalatinum), в который поступают ветви верхнечелюстного нерва. Слизистая оболочка переднего отдела носовой полости получает иннервацию за счет переднего решетчатого нерва. Таким

образом, слизистую оболочку верхней и передней частей носовой полости иннервирует первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus) и в пределах обонятельной зоны обонятельный нерв (n.olfactorius), слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости снабжает вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris). Чувствительные нервы придаточных полостей носа также относятся к системе тройничного нерва: первая ветвь иннервирует лобную, основную пазухи, ячейки решетчатого лабиринта, вторая - верхнечелюстную пазуху.

Лимфатические сосуды наружного носа и переднего отдела носовой полости открываются в поднижнечелюстных лимфатических узлах. От остальных отделов носа лимфатические сосуды несут лимфу в глубокие верхние шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, частично - в заглоточные узлы.

ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) - парная и наиболее крупная из придаточных пазух полости носа. Форма и величина ее зависят от многих факторов, в первую очередь от степени развития верхней челюсти.

Медиальная стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Такие взаимоотношения важны для понимания возмож- ности затруднения оттока патологической жидкости при гайморитах, так как канал, соединяющий полость пазухи и полость носа, открывается в области среднего носового хода и располагается выше ее дна. Кроме того, нижняя часть внутренней ее стенки может быть использована для осуществления доступа в пазуху с целью ее дренирования. Необходимо также отметить возможность наличия дополнительных естественных отверстий на этой стенке; чаще всего они располагаются кзади от постоянного.

Передненаружная стенка несколько вдавлена в месте расположения клыковой ямки. Внутри этой стенки расположены передние альвеолярные канальцы, идущие от подглазничного канала к корням передних зубов, через которые проходят сосуды и нервы к их корням.

Верхняя стенка очень тонкая, одновременно она является нижней стенкой глазницы и содержит в своем переднем отделе нижнеглаз- ничный канал с одноименными сосудами и нервом. Иногда канал не имеет нижней стенки, и тогда нерв отделен от полости пазухи лишь надкостницей. Этим объясняется невралгия тройничного нерва при

патологических процессах в пазухе. Стенка не является препятствием для распространения воспалительных процессов из полости пазухи на клетчатку глазницы.

Нижняя стенка (дно) пазухи имеет различную толщину. Иногда между корнями зубов и полостью пазухи может отсутствовать костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и слизистая оболочка. Такое близкое расположение создает возможность перехода воспалительных процессов с верхушки зуба и окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи.

Дно пазухи соответствует расположению корней второго малого коренного зуба, первого и второго больших коренных зубов. Реже кпереди дно простирается до уровня первого малого коренного зуба и клыка, а кзади - до корней третьего большого коренного зуба.

Рис. 10.18. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой. 1 - верхнечелюстная расщелина; 2 - крыловидно-нёбная ямка; 3 - верхнечелюстная пазуха; 4 - корни зубов; 5 - глазница; 6 - лобная пазуха

Задненаружная стенка на большей площади представляет собой компактную кость. В местах перехода в скуловой и альвеолярный отростки содержит губчатое вещество. В ее толще проходят задние альвеолярные канальцы, от которых отходят ответвления, соединяющиеся с передними и средними одноименными канальцами.

Лобная пазуха (sinus frontalis) парная (рис. 10.19). Правая отделена от левой перегородкой, расположенной примерно по срединной линии. Положение пазух соответствует надбровным дугам. Они имеют вид трехгранных пирамид с основанием, направленным вниз. Формирование пазух происходит в возрасте от 5 до 20 лет. Вверх пазухи распространяются за надбровные дуги, кнаружи - до наружной трети верхнего края глазницы или до надглазничной вырезки, вниз опускаются в носовой отдел кости. Передняя стенка пазух представлена надбровным бугром, задняя относительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела - часть полости носа, внутренняя стенка является перегородкой, отделяющей пазухи друг от друга. Верхняя и наружная стенки отсутствуют, так как передняя и задняя стенки сходятся под острым углом. У небольшой части людей лобные пазухи отсутствуют. Возможно отсутствие перегородки, разделяющей правую и левую лобные пазухи.

Рис. 10.19. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт решетчатой кости. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):

1 - лобная пазуха; 2 - лабиринт решетчатой кости; 3 - клиновидная пазуха

Они открываются в средний носовой ход впереди отверстия верхнечелюстной пазухи каналом длиной до 5 мм. Иногда лобные пазухи могут открываться в верхнечелюстные пазухи.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заложена в теле клиновидной кости и разделена перегородкой на две сообщающиеся полости. Она развивается в возрасте от 2 до 20 лет, чрезвычайно вариабельна по форме и величине. Размеры правой и левой половин пазухи различны. Открывается в средний носовой ход. Иногда пазуха может отсутствовать.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) представлены ячейками соответственно уровню верхней и средней носовых раковин и составляют верхнюю часть боковой стенки полости носа. Ячейки сообщаются друг с другом. С наружной стороны они отграничены от глазницы очень тонкой костной пластинкой. При ее повреждении воздух может попадать в клетчатку глазницы, что может привести к экзофтальму. Сверху ячейки отграничены перегородкой от передней черепной ямки. Передняя и средняя группы ячеек открываются в средний носовой ход, задняя - в верхний носовой ход.

ОБЛАСТЬ РТА

Область рта (regio oris) состоит из полости рта и ее стенок. Топографически она расположена между дном полости носа и до подъязычной кости, кзади распространяется до передней стенки глотки.

Границы области рта: сверху - горизонтальная линия, проведенная через основание перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по надподбородочной складке, с боков соответствуют носогубным складкам.

Губы

Границы губ. Верхняя губа имеет верхней своей границей основание перегородки носа и носогубную борозду. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде продолжения носогубной складки располагается губно-краевая борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.

Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками (комиссурами).

Губы состоят из трех частей: кожной, промежуточной и слизистой. Кожа губ несколько уплотнена, содержит придатки в виде сальных и потовых желез, волосяных фолликулов.

Промежуточная часть имеет красную кайму - область, в которой через неороговевающий эпителий просвечивает венозная сеть. На верхней губе эта область отграничена от кожи линией, которая носит название «лука Купидона». В этой части губы сохраняются лишь сальные железы. У новорожденных эта часть губ покрыта большим количеством сосочков.

Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия полости рта, содержит слюнные губные железы. У грудных детей слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки выражены более отчетливо.

Чувствительная иннервация осуществляется верхними губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными нервами (из подбородочного нерва), а в области углов рта - ветвями щечного нерва.

Форма и величина губ значительно варьируют. Верхняя губа обычно выстоит вперед и прикрывает нижнюю. Значительное увеличение губ носит название macrocheylia, сильное уменьшение - microchylia, выпяченные губы - prochylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие губы - epistocheylia.

Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная часть губ образована круговой мышцей рта (m.orbicularis oris), которая состоит из двух частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей. Губная часть сформирована циркулярно расположенными волокнами (сфинктером), лицевая - переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела черепа.

К мышцам, определяющим положение и форму губ, относятся:

• мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (mm. levator labii superuiores et alae nasi);

• мышцы, поднимающие угол рта (mm. levator anguli oris);

• малые скуловые мышцы (mm. zygomatici mino);

• большие скуловые мышцы (mm. zygomatici major);

• мышцы, опускающие нижнюю губу (mm. depressor labii inferiores);

• мышцы, опускающие угол рта (mm. depressor anguli oris);

• подбородочная мышца (m. mentalis);

• мышца смеха (m. risorius);

• резцовые мышцы верхние и нижние (mm. incisivi superior et inferuior);

• щечные мышцы (mm. вuccinator).

Иннервируются мышцы веточками лицевого нерва.

Через мышечные промежутки подслизистая основа губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой.

Вдоль свободного края в подслизистом слое расположены верхние и нижние губные сосуды (aa., vv. labiales superiores et inferiores). Артерии являются ветвями лицевых артерий, а вены впадают в лицевые вены. Как артериальные, так и венозные сосуды анастомозируют друг с другом, формируя околоротовые сосудистые круги. Дополнительный приток крови осуществляется из ветвей подглазничной (a. infraorbitalis; из верхнечелюстной артерии), подбородочной артерии (a.mentalis; из нижней альвеолярной) и поперечной артерии лица (a.transversa faciei; из поверхностной височной артерии).

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные, подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфоузлы.

Полость рта

При закрытом рте полость рта делится альвеолярными отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие полости рта и задний - собственно полость рта.

Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и зубами. Объем преддверия может быть увеличен за счет выраженной растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с собственно полостью рта осуществляется через межзубные промежутки и щелевидные пространства позади третьих больших коренных зубов.

В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне первоговторого верхних больших коренных зубов открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.

Слизистая оболочка губ подвижна за счет рыхлой подслизистой ткани, содержащей большое количество слизистых желез. С губ в боковых отделах слизистая оболочка переходит в слизистую оболочку щек, а вверху и внизу заворачивается на десны. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены складки, образованные слизистой оболочкой, - уздечки.

Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях полость рта представляет из себя щелевидное пространство, расположенное между спинкой языка и сводом мягкого нёба.

Переднебоковая стенка образована альвеолярными отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках расположены ячейки

корней зубов. Соответственно ячейкам на наружной поверхности отростков контурируют валики, покрытые слизистой оболочкой. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, кроме того, она охватывает и шейки зубов. Позади задних больших коренных зубов располагается складка слизистой оболочки, соответствующая связке lig. sphenomandibulare, служащая ориентиром для проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.

Верхняя стенка образована твердым нёбом (рис. 10.20). Она вогнута в переднезаднем и боковых направлениях. Костную основу твердого нёба составляют нёбные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки нёбных костей. Степень вогнутости зависит от высоты альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного телосложения - более плоский. У новорожденных нёбо обычно плоское. Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и роста

Рис. 10.20. Твердое и мягкое небо (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): а - покрытые слизистой оболочкой: 1 - резцовый сосочек; 2 - поперечные нёбные складки; 3 - нёбный шов; 4 - устья нёбных желез; 5 - нёбная миндалина; 6 - язычок. б - после снятия слизистой оболочки: 1 - нёбные железы; 2 - нёбно-глоточная мышца; 3 - нёбно-язычная мышца; 4 - язычковая мышца; 5 - нёбная миндалина; 6 - мышца, поднимающая мягкое нёбо; 7 - нёбные артерии

зубов. В пожилом и старческом возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного отростка и уплощение свода твердого нёба.

У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С возрастом про- слойка соединительной ткани уменьшается. К 35-45 годам костное сращение шва нёба заканчивается и место соединения отростков приобретет определенный рельеф: вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва посередине нёба заметен выступ - нёбный валик (torus palatinus). Иногда валик может располагаться справа или слева от средней линии. Наличие резко выраженного нёбного валика затрудняет протезирование верхней челюсти.

При недоразвитии нёбных отростков между ними остается диастаз, характерный для врожденного порока («волчья пасть»).

Нёбные отростки верхней челюсти, в свою очередь, срастаются с горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя поперечный костный шов.

Толщина слизистой оболочки различна. В латеральных отделах она более толстая и истончается к срединной линии. Иногда по срединной линии заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков. В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей. В передних отделах в подслизистом слое находится жировая ткань, а в задних отделах - скопления слизистых желез.

На слизистой оболочке виден ряд возвышений. У переднего конца продольного шва вблизи центральных резцов хорошо виден резцовый сосочек (papilla incisiva), который соответствует расположенной здесь резцовой ямке (fossa incism). В этой ямке открываются резцовые каналы (canales incisivi), в которых проходят носонёбные нервы (nn. nasopalatini). Здесь производят местную анестезию с целью обезболивания переднего отдела нёба (рис. 10.21).

В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут поперечные нёбные складки (plicae palatinae transversae) в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у стариков могут исчезать. На уровне третьих больших коренных зубов на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят большие нёбные артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. palatini majores), а кзади от них - проекции малых нёбных отверстий большого

нёбного канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные сосуды и нервы (aa., vv., nn. palatini minores). У некоторых людей происходит смещение проекции большого нёбного отверстия к уровню 2-го или 1-го большого коренного зуба, что важно учитывать при проведении местного обезболивания и хирургических вмешательств. Венозные сосуды отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены подслизистого сплетения носа (через анастомоз с передними венами носа в области резцового отверстия).

Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам, расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.

Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь своим свободным краем с корнем языка, составляя, таким образом, заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого нёба оно приподнимается и формирует зев, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц долихоморфного телосложения оно опускается более вертикально. У новорожденных мягкое нёбо состоит из двух половин, срастающихся после рожде- ния, и расположено горизонтально.

Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой - нёбным апоневрозом (aponeurosis palatinus) и парными мышцами: мышцей, поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatin), мышцей, напрягающей мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), язычно-нёбной мышцей (m. palatoglossus), глоточно-нёбной мышцей (m.palatopharyngeus), мышцей язычка (m.uvulae). Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому нёбу. Мягкое нёбо имеет форму неправильного четырех- угольника и покрыто слизистой оболочкой.

В подслизистой основе мягкого нёба располагается большое количество слизистых желез. На заднем крае имеется выступ - язычок (uvula palatina), по бокам образуются две дужки: передняя - язычно- нёбная - идет от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная - направляется к боковой стенке глотки. Между дужками расположена миндаликовая ямка, нижняя часть ее углублена и носит название миндаликовой пазухи. В ней располагается нёбная миндалина.

Кровоснабжение мягкого нёба осуществляется малыми и большими нёбными артериями, а также веточками от артерий стенок полости

носа. Венозный отток осуществляется в одноименные вены и далее в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.

Лимфоотток происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется малыми нёбными нервами из глоточного нервного сплетения. Мышцы, напрягающие нёбную занавеску, иннервируются нижнечелюстным нервом.

Рис. 10.21. Кровоснабжение и иннервация нёба (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - резцовое отверстие; 2 - носо-нёбный нерв; 3 - большой нёбный нерв; 4 - большое нёбное отверстие; 5 - малое нёбное отверстие; 6, 7 - малые нёб- ные нервы; 8 - нёбная миндалина; 9 - малые нёбные артерии; 10 - большая нёбная артерия; 11 - анастомоз с артерией перегородки носа

Нижняя стенка (дно) полости рта образована мягкими тканями, расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью (рис. 10.22), а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus). По сторонам от срединной линии выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus), а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки двубрюшных мышц.

Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди, частично по бокам языка, между ним и деснами нижней челюсти. В местах перехода слизистой оболочки образуются ряд складок:

• уздечка языка (frenulum linguae) - вертикальная складка, идет по нижней поверхности языка к дну полости рта;

Рис. 10.22. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,

Топоров Г.Н., 1968):

1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 - непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией, и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной железы

• подъязычные складки (plicae sublinguales) лежат по сторонам от уздечки вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков расположены подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), на которых открываются протоки поднижнечелюстных желез и большие подъязычные протоки.

Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти располагаются протоки мелких резцовых слюнных желез, которые расположены позади резцов под слизистой оболочкой.

Особенностью строения слизистой оболочки является наличие хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой соединительной и жировой ткани. Слизистая оболочка легко собирается в складки.

Под слизистой оболочкой дна полости рта между подлежащими мышцами и анатомическими структурами расположен ряд клетчаточных пространств.

• Боковые клетчаточные пространства ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу - челюстноподъязычными мышцами, изнутри - языком, снаружи - нижней челюстью; в них залегают подъязычные железы, окруженные клетчаткой. Эти пространства могут быть местом локализации нагноительных процессов.

Подъязычная слюнная железа обычно имеет овоидную или треугольную форму, дольчатое строение. Приблизительно в 15% случаев встречается нижний отросток железы, проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой.

Большой подъязычный проток начинается вблизи внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек железы (особенно в заднебоковых ее отделах) берут начало малые выводные протоки, которые открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки.

Кровоснабжение железы осуществляется за счет подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в подъязычную вену.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Иннервация происходит за счет поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, а также симпатическими нервами, идущими в адвентиции подъязычной артерии от верхнего шейного узла.

• Внутренний межмышечный промежуток непарный, расположен между двумя подбородочно-язычными мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

• Наружные межмышечные промежутки парные, расположены между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.

• Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит между челюстно-подъязычной и передними брюшками двубрюшных мышц.

• Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри - расщеплением второй фасции шеи (собственная фасция, глубокий листок собственной фасции шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстноподъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть местом расположения флегмон.

Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной, лицевой, верхней щитовидной артериями. Отток крови происходит в одноименные вены.

Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.

Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюст- но-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).

Топография зубов

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов представлена в табл. 10.1.

Резцы. Внешне в области коронки резцы напоминают долото (рис. 10.23). Верхние внутренние резцы имеют бульшую по ширине коронку, в то время как наружные - значительно меньшую. Нижние зубы меньше верхних, однако наружные несколько шире внутренних. На язычной поверхности резцов располагается бугорок. Все резцы

Таблица 10.1. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

(по Туру А.Ф., 1955)

однокоренные; корни имеют округлую форму и суживаются к верхушке. Иногда встречается удвоение корня на нижних внутренних резцах; в этом случае выделяют губную и язычные части.

Клыки. Отличительной чертой этих зубов является наличие одиночного длинного корня мощной конусообразной коронки, суживающейся к режущему краю и заканчивающейся заостренным бугорком. На губной поверхности виден продольно расположенный валик, а на язычной поверхности имеется бугорок. Корни сдавлены с боков. Особенностью топографии верхних корней является то, что они могут достигать основания лобного отростка верхней челюсти и подходить к нижнему краю глазницы - глазные зубы. Иногда на нижних клыках выявляется раздвоение корней на язычную и губную части.

Малые коренные зубы. У этих зубов коронка имеет неправильную призматическую форму, на верхней части которой располагается овальная жевательная поверхность. На последней выделяют щечные и язычный бугорки. Корни, как правило, одиночные. Исключение составляет первый верхний малый коренной зуб, у которого корень может быть раздвоенным в различной степени. На верхней челюсти корни несколько сдавлены в переднезаднем направлении, а на поверхностях расположены продольные бороздки. На нижней челюсти корни имеют конусообразную форму.

Большие коренные зубы. Коронки этих зубов наиболее крупные, напоминают куб. Размеры зубов уменьшаются от 6-го к 8-му. Третий большой коренной зуб носит название зуба мудрости. Жевательные

Рис. 10.23. Анатомия и топография зуба в альвеоле (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959)

1, 14 - альвеолярный отросток верхней челюсти; 2 - канал корня зуба; 3 - компактная пластинка лунки зуба; 4, 11 - периост верхней челюсти; 5, 12 - периост альвеолы; 6 - десна; 7 - дентин; 8 - эмаль зуба; 9 - межглобуллярные промежутки; 10 - пульпа зуба; 13 - периодонт; 15 - отверстие канала корня зуба

поверхности на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти несут на себе по 4 бугорка - 2 щечных и 2 язычных. На нижней челюсти 6-й зуб несет на жевательной поверхности 5 бугорков - 3 щечных и 2 язычных, 7-й зуб имеет 4 бугорка.

Корни на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти тройные, при этом один из них - язычный, а два - щечные. На нижней челюсти корни у этих зубов двойные - передний и задний. Передний корень расположен практически вертикально, задний сдавлен в переднезаднем направлении и наклонен кзади. Зубы на нижней челюсти больше, чем на верхней.

Зубы мудрости часто недоразвиты, имеют самую разнообразную форму и положение. Они по размерам самые меньшие из больших коренных зубов. На жевательной поверхности коронки расположены три бугорка. Корни чаще одиночные короткие конические.

Все зубы, подвергаясь физической нагрузке, стираются в разные сроки. Кроме того, на это влияет еще и вид прикуса.

Кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из бассейна верхнечелюстной артерии - верхней задней луночковой, верхней передней луночковой и подглазничной артериями. Зубы нижней челюсти кровоснабжаются ветвями нижней луночковой артерии.

Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам в крыловидное венозное сплетение от верхней челюсти и в позадинижнечелюстную вену или крыловидное сплетение - от нижней.

Иннервация осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) для зубов верхней челюсти (верхние луночковые к большим коренным зубам, средние луночковые к малым коренным зубам и передние луночковые нервы к резцам и клыкам) и нижнечелюстным нервом (n. mandibularis) для зубов нижней челюсти (нижним луночковым нервом).

Отток лимфы от зубов нижней челюсти осуществляется в под- нижнечелюстные, околоушные и заглоточные, а от зубов верхней челюсти - в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Язык

На дне полости рта расположен язык (lingua). Различают неподвижную его часть - корень языка (radix linguae), расположенную горизонтально, свободную часть - тело (corpus linguae) и верхушку (apex lin- guae). Подвижный отдел заполняет пространство, ограниченное дугой альвеолярного отростка нижней челюсти. Границей между корнем и телом языка является V-образная линия, образованная сосочками,

окруженными валом. Язык имеет две поверхности - выпуклую верхнюю (спинка языка) и нижнюю. Их разделяют края языка.

От кончика языка до слепого отверстия (остатка редуцированного щито-язычного протока - зачатка щитовидной железы) вдоль расположена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная, располага- ется от слепого отверстия в стороны поперек языка.

На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагиттальной плоскости складка - уздечка языка (рис. 10.24). Под слизистой

Рис. 10.24. Нижняя поверхность языка (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):

1 - язычная железа; 2 - край срезанной слизистой оболочки; 3 - шилоязычная мышца; 4 - подбородочно-язычная мышца; 5 - глубокая артерия языка; 6 - язычный нерв; 7 - нижняя продольная мышца; 8 - поднижнечелюстной проток; 9 - подъязычная железа; 10 - подъязычный сосочек; 11 - подъязычная складка; 12 - язычная уздечка; 13 - бахромчатая складка

оболочкой дна полости рта контурируют валики, соответствующие расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычнонадгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления, в которые обычно попадают инородные тела.

Обращает на себя внимание плотное сращение слизистой оболочки языка с подлежащими тканями. Железы прилежат к подъязычно- язычной и подбородочно-подъязычной мышцам и внутренней поверхности тела нижней челюсти.

Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно-надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгортанника.

В слизистой оболочке корня языка кзади от пограничной борозды находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в своей совокупности формируют язычную миндалину, входящую в состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова.

Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую в бассейн внутренней яремной вены.

Лимфоотток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация мышц языка происходит за счет подъязычного нерва, слизистой оболочки в передних 2/3 - язычным (из нижнечелюстного), а задней 1/3 - языкоглоточным нервом, а участка корня языка, прилежащего к надгортаннику, - верхним гортанным (из блуждающего). В составе барабанной струны (из промежуточного нерва) нервные волокна направляются к вкусовым почкам грибовидных и листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного нерва - к вкусовым почкам желобовидных сосочков.

Зев

Термином «зев» обозначается пространство, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. С боков оно отграничено нёбными дужками, снизу - корнем языка, сверху - мягким нёбом. В основании дужек заложены мышцы - нёбно-язычная и нёбно- глоточная. В момент сокращения первой разме