Диагностика, подтверждение диагноза и профилактики шумовой болезни

Тема  Гигиена труда при действии шума, вибрации, ЭМП

Понятие о неблагоприятных физических производственных факторах.

В процессе труда на работающих может действовать много физических профессиональных вредностей: неблагоприятные микроклиматические факторы; ионизирующая радиация, шум, вибрация, электромагнитные поля (ЭМП), неоптимальное освещение или избыток его составных частей, лазерное освещение и др.

Данная тема посвящена гигиенической характеристике ШУМА, ВИБРАЦИИ и ЭМП как профвредностей.

Шум как профессиональный вредный фактор. Понятие о шуме в физике и гигиене

На неблагоприятное действие производственного и бытового шума на человека врачи обратили внимание давно (труда Парацельса, Раммацини). Роберт КОХ: "придет время, и человечество будет бороться с шумом, как мы сейчас боремся с заразными болезнями"; врач Клаудсен: шум - "медленный убийца". По данным ВОЗ, шум - общемировая проблема, один из ведущих физических факторов загрязнения окружающей среды.

ПОНЯТИЕ "ШУМ":

- в физике - беспорядочные звуковые колебания по частоте и интенсивности, не имеющие никакой закономерности;

- в гигиене - любой нежелательный звук или их совокупность, мешающий восприятию полезных звуковых сигналов, отдыху, оказывающий отрицательное действие на организм человека и снижающий его работоспособность.

Классификация шума по происхождению, частоте длительности.

Классификация шума по источникам:

- производственный

- транспортный

- бытовой

Классификация по частоте и восприятию человеком:

1) Слышимые звуки (16 - 20000 Гц):

- низкочастотный - до 350 Гц;

- среднечастотный (350-800 Гц);

- высокочастотный (более 1000 Гц) - наиболее вреден - воспринимается как более громкий, особенно у мужчин.

2) Инфразвук - частота до 20 Гц - выраженное действие на внутренние органы, т.к. его частота может совпадать с частотой колебаний внутренних органов - наиболее опасна частота 8 Гц - нарушения альфа-ритма мозга; 1-3 Гц - нарушения дыхания и т.п.;

3) Ультразвук - более 20 тыс. Гц - механическое и физико-химическое действие - кавитация внутритканевой жидкости, деструкция молекул, их ионизация; тепловое действие - нагрев тканей (физиотерапия, при больших уровнях - местное поражение периферической нервной и кровеносной системы, нарушения ЦНС и др.).

Классификация по продолжительности:

- стабильный - колебания не более 5 дБ;

- нестабильный - более 5 дБ;

- импульсный - непостоянный, наиболее вреден (напряжение слуховой адаптации).

Бывает еще "белый шум" - звуки всех частот (шум прибоя), "розовый шум" - преобладание низких звуков, тональные шумы - преобладание одной частоты зву ков.

Уровень (громкость) звука (шума).

Действие шума на организм зависит не только от частоты, но и от уровня. В акустике громкость - звуковое давление в ньютонах/м2 (разница между атмосферным и звуковым давлением). Слуховой анализатор человека воспринимает не его, а кратность этой разницы.

Единица измерения звука - логарифмическая единица кратности превышения звукового давления над звуковым порогом: 0 - 14 Белл, или 0 - 140 дБ:              имеющееся звуковое давление

1 дБ = 20 lg ---------------------------------------------

                   звуковой порог                          

Звуковой порог = порог восприятия - 2 х 10(-5) н/м2 = 0 дБ

Болевой порог 14 Белл = 140 дБ.

Для характеристики непостоянного шума используется эквивалентный уровень постоянного шума - дБА.

За границей единица звука - ФОН (звук 1000 Гц уровнем 1 дБ).

Единицы измерения шума, белл, децибел.

децибел (дБ) — логарифмическая безразмерная единица отношения уровней к некоторому опорному уровню, а также затуханий и усилений. Величина, выраженная в децибелах, численно равна десятичному логарифму безразмерного отношения двух одноименных физических величин, одна из которых принимается за исходную, умноженному на десять. Децибел равен одной десятой бела (Б), который используется очень редко.

Бел (Б) — редко используемая логарифмическая величина. Чаще используется децибел, равный одной десятой бела и являющийся логарифмической безразмерной единицей отношения уровней к некоторому опорному уровню, а также затуханий и усилений. Величина, выраженная в децибелах, численно равна десятичному логарифму безразмерного отношения двух одноименных физических величин, одна из которых принимается за исходную, умноженному на десять.

Воздействие шума на организм, на различные органы и системы.

Влияние шума на организм многообразно и не ограничивается действием только на слуховой анализатор.  

Различают специфическое и неспецифическое действие шума:

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ действие:

нарушение функции слухового анализатора вследствие длительного спазма сосудов звуковоспринимающего аппарата и нарушения обмена, в результате - дегенеративные изменения в нервных окончаниях и неврит слухового нерва (профессиональная тугоухость)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ действие:

возбуждение коры головного мозга, гипоталамуса и спинного мозга, быстро развивается запредельное торможение, нарушение уравновешенности нервных процесов, затем - истощение неврных клеток - раздражительность, эмоц. неуйстойчивость, снижение внимания, памяти, работоспособности. Из гипоталамуса возбуждение поступает в гипофиз и корковое вещество надпочечников - стрессовая реакция в организме. При возбуждении спинного мозга - переключение на центры вегетативной нервной системы - изменения функций ССС, ЖКТ и др.

В результате длительного действия интенсивного шума развивается ШУМОВАЯ БОЛЕЗНЬ - общее заболевание с поражением органа слуха, ЦНС, ССС, ЖКТ.

Диагностика, подтверждение диагноза и профилактики шумовой болезни.

3 СТАДИИ ШУМОВОЙ БОЛЕЗНИ при аудиометрии (определении остроты слуха субъективно или с помощью аудиометра):

- слуховая адаптация -к концу работы слуховой порог возрастает на 10-15 дБ, но через 1-3мин приходит к норме (физиологическое явление);

- слуховое утомление - снижение остроты слуха на 15-20 дБ в течение часов или суток после прекращения действия шума (предпатология);

- прогрессирующей тугоухости – постепенная полная потеря слуха(шум более 80дБ быстро вызывает снижение слуха и развитие тугоухости при стаже до 5 лет).

Профессиональная нейросенсорная тугоухость — постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). К числу шумоопасных производств относятся: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и другие.

Шумоопасные профессии и соответственно — высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. К числу шумоопасных профессий относятся также горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, котельщики, молотобойцы, жестянщики, листоправы и другие. Также в настоящее время профессиональное снижение слуха возможно у работников таких достаточно новых профессий, как диджеи. Источниками шума являются: двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Действие производственного шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфную клиническую картину. Сочетание неблагоприятных факторов дает отрицательный эффект в 2,5 раза чаще, чем каждый сам по себе — один только шум или только одна вибрация (Солдатов И.Б., 1998 нет в списке Лит).

Различают:

■ по частоте:

-низко- - 200-2000 Гц;

—средне— 2000-4000 Гц;

—высокочастотные шумы - 4000-8000 Гц;

■ по временным характеристикам:

-стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ; -импульсные - с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

■ по длительности воздействия:

-кратковременные;

-продолжительно действующие шумы.

Предельно-допустимый уровень шума (ПДУ) составляет - 80 дБ в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБ. При интенсивности производственного шума в 85 дБ профессиональная тугоухость выявляется у 5% работников, при 90 - у 10 при 100 - у 12, при 110 - у 34%.

Патогенез

Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое воздействие: специфическое и неспецифическое.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходит ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе — отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС — вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы — вплоть до язвенных дефектов;

3) сердца — вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов — вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейрогуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ. Они воздействуют на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем — деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере — в органах и системах — с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» путем многократного и длительного нарушения кровообращения в них.

Клиническая картина профессиональной тугоухости

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы — на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти и внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы — на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнущие руки и ноги;

3) со стороны пищеварительной системы — на диспептические нарушения.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже — шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией — поражение уха со стороны источника шума, например у стоматологов — слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования — аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. Оно должно осуществляться оторино- ларингологом-профпатологом по методикам, изложенным в специальных руководствах. Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени.

Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких-либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха. Субъективное ощущение ухудшения слуха наступает по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно, постепенно, увеличиваясь со стажем работы в данной профессии. При аудиометрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4000-8000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1000 и 2000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц). Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп рабочих, связанных с воздействием производственного шума, является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот — 4000, 6000, 8000 Гц.

Классификация

Классифицируются только те изменения, которые обусловлены специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно — профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е. Остапкович и Н.И. Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятие шепотной речи.

В последнее время в профпатологической и оториноларинголо- гической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха — I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха — II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха — III степень (V степень тугоухости

по В.Е. Остапкович и др.).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость второй степени. Заболевание профессиональное.

Степень I — признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4000 Гц — до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II — нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц — до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III — нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц — до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сутки), острую (за 1—2 недели), подострую (за 3 недели), хроническую (постепенно). При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Диагностика. В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

• определение остроты слуха на разговорную речь;

■ определение остроты слуха на шепотную речь;

■ камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Шваба- ха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:

1) опыт Вебера — при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — здоровым ухом;

2) опыт Ринне — проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата;

3) опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы;

■ пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

■ вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости — гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

■ копия трудовой книжки (профессия, стаж), санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты), выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы — если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности), выписка из карты профосмотров — результаты предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в профцентр с указанием предварительного диагноза.

Клинический пример: пациент В-в Е.П., 54 лет. Испытатель авиационных двигателей на ОАО «Кузнецов» в течении 31 года. Предъявляет жалобы на снижение слуха, тяжесть в голове. Настоящая симптоматика беспокоит в течение последних 6 лет, при этом снижение слуха в последние два года стало более выраженным.

Профосмотры проводились формально, осмотр оториноларинголога проводился без аудиометрии. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, отмечается превышение ПДУ производственного шума от 10 до 32 дБ в многолетней динамике. При осмотре в клиниках СамгМУ отмечается снижение шепотной речи. Осмотр оториноларинголога в клиниках СамГМУ показал: «изменения слуха по типу нейросенсорной тугоухости, по данным тональной пороговой аудиометрии отмечается преимущественное повышение порогов восприятия в области высоких частот, сочетающееся со снижением слуховой чувствительности в области низкочастотного диапазона, отмечался «обрывистый» тип аудиограммы».

Заключение ВК: нейросенсорная тугоухость второй степени. Заболевание классифицируется как профессиональное.

Дифференциальная диагностика

При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины.

К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции — грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, затем следуют ме- нингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Часто нейросенсорная тугоухость инфекционной природы достигает 30% всех ее видов. В отличие от профессионального (вследствие воздействия шума) нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро и может быть любой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика неспецифическиго действия производственного шума со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

■ снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

■ нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

■ нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;

■ аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс. Гц.