Объектом исследования являются поверхностные микозы, поражающие только кератиновый слой эпидермиса, и дерматофиты, поражающие кожу и ее придатки (волосы, ногти), возбудителями которых являются грибы, относящиеся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.
Лабораторное микологическое исследование включает те же этапы, что и при других микозах: микроскопию материала и получение чистой культуры при его посеве. Правильное взятие материала чрезвычайно влияет на успех микроскопии и получение культуры.
Патологический материал исследуют в ближайшие сроки после взятия. Предварительно его делят на три части: для микроскопии, культивирования и повторного изучения. Микроскопия патологического материала - наиболее простой и быстрый метод для установления наличия гриба в тканях. Размельченный материал помещают на середину предметного стекла в каплю 10-20% раствора КОН и слегка подогревают над пламенем спиртовки до получения белесого ободка по краю капли, накрывают покровным стеклом и оставляют на 5-10 мин (волосы, кожные чешуйки) и 30 - 40 мин (ногтевые) для мацерации и просветления; материал можно обработать и без нагревания, для этого препарат оставляют в 20% растворе КОН на 30-60 мин.
Микроскопируют вначале под малым, затем большим увеличением микроскопа.
Культуральное исследование необходимо для выделения и идентификации возбудителя. Засеваемый материал максимально измельчается и засевается в минимальных количествах на скошенный агар в пробирках в 2-3 точки на расстоянии 1-2 см. Материалом одной пробы засевают не менее 2-3 пробирок (волосы) и 4-5 пробирок (кожные и ногтевые чешуйки). Для первичной изоляции дерматофитов лучше всего использовать стандартную агаризированную среду Сабуро с 2-4% глюкозы или сусло-агар, содержащие антибактериальные антибиотики (пенициллин 50 мкг/мл + стрептомицин 50 мкг/мл или биомицин 200 ед./мл) и антиплесневый антибиотик актидион (циклогексимид) 0,1 - 0,5 мг/мл. Актидион не влияет на рост дерматофитов и подавляет многие плесневые грибы, а также виды Candida и Cryptococcus.
Посевы инкубируют при 22-30 оС (лучше всего 28 оС). Появление роста дерматофитов отмечается с 4 по 12 день инкубации в точках посева по краям внесенного материала. При отсутствии роста в течение 30 дней результаты культивирования считаются отрицательными. В оптимальных условиях первичные культуры многих дерматофитов можно идентифицировать на 7-10 день после посева, но следить за посевами нужно в течение 20-30 дней. Первичные культуры растут сравнительно медленно и при использовании сред без антибиотиков дерматофиты могут быть подавлены более быстро растущими бактериями или плесневыми грибами. При появлении роста в первичном посеве необходимо произвести отсев с края колонии на свежую дифференциальную среду для получения чистой культуры, которая будет служить материалом для идентификации выделенного дерматофита.
Серологические методы диагностики микозов
Значение серологических методов состоит, главным образом, в следующем: выявление больных с вероятными инвазивными микозами; подтверждение микотической природы аллергических заболеваний; скрининговое обследование групп риска развития микозов.
Ложно положительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов, отрицательные пробы могут быть при иммунодефиците даже на фоне протекающего инвазивного микоза.
Рутинные общепринятые методы серологической диагностики микозов
достаточно подробно описаны /П.Н.Кашкин, В.В.Лисин. "Практическое
руководство по медицинской микологии", Медицина, 1983/. Однако в последние
десятилетия произошли заметные сдвиги в методических подходах /Елинов Н.П.,
2001/. Предложены оригинальные процедуры обнаружения антигенов и антител
некоторых метаболитов клеток грибов; созданы специальные диагностические
наборы (“киты”), например Pastorex ® Candida, для определения в
реакции "латекс-агглютинации" повторяющихся олигоманнозных эпитопов антигенных
структур/, экспрессирующихся на большом числе макромолекул
гриба; для определения антигена-маннана Candida, например, в
сыворотке крови пациента с кандидемией, можно воспользоваться набором Platelia ® Candida.
С помощью первого набора порог определения антигенных структур равен 2,5 нг/мл, с помощью второго в связке с _____________методом порог определения - 0,5 нг/мл.
Возбудители микозов, наиболее часто выявляемые при лабораторном исследовании различных клинических материалов
Кровь
- Candida
- Cryptococcus
- Мицелиальные возбудители редко выявляются при исследовании крови за исключением Fusarium
Спинномозговая жидкость
- Candida
- Cryptococcus
Гной, отделяемое из абсцессов, язв и пр.
- Candida
- Cryptococcus
- Fusarium
- Aspergillus
- Sporotrix
Респираторные секреты (мокрота, БАЛ, бронхиальная браш-биопсия, транстрахеальный аспират)
- Aspergillus
- Candida
- Cryptococcus
- Mucor
- Scedosporium
- Rhizopus
- Sporotrix
Отделяемое, биопсийный материал из ран
- Aspergillus
- Candida
- Fusarium
- Rhizopus
Прочие биосубстраты
Моча
- Candida
- Cryptococcus
Материал из грудной,брюшной полости; синовиальная жидкость
- Aspergillus
- Candida
- Fusarium
Стекловидное тело
- Candida
- Aspergillus
IV. Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные параметры окончательного диагноза
Эзофагит
- наличие характерных изменений при эзофагоскопии
- выявление гриба при культивировании биопсийного материала
- наличие псевдомицелия в окрашенных мазках или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале
Пневмония
Пневмония, обусловленная Candida spp.
- остро возникшие инфильтративные изменения на рентгенограмме легких, совпадающих с клиническими проявлениями грибковой пневмонии
- выявление Candida spp. При культивировании материала из нижних отделов респираторного трата, полученного при трансторакальной биопсии, трансбронхиальной биопсии, открытий биопсии легкого или торокоскопически направленной биопсии
- выявление псевдомицелия в адекватно окрашенном биопсийном материале
Пневмония, обусловленная Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium apiospermum
- выявление элементов грибов в тканях и положительная культура
- персестирующие или прогрессирующие инфильтраты в легких, резистентные к антибактериальной терапии
- выявление одного из указанных возбудителей при культивировании мокроты или БАЛ
- клинические признаки пневмонии (кашель, одышка, “плевральные” боли, хрипы, шум трения плевры)
- характерные изменения при рентгенографии или КТ легких:
- субплевральные инфильтративные, узелковые, остроугольные или кавернозные изменения
- симптом “ореола” при КТ легких
- прогрессирование инфильтративных изменений с образованием полостей и появлением симптома “серпа”
- отсутствие других возбудителей при культивировании БАЛ, которые могли бы вызвать представленные изменения легких
Синусит
- клинические и рентгенологические признаки острого синусита
- микроскопические и культуралъные признаки микоза при исследовании аспирата или биопсийного материала