Посттравматический период

Период, который следует за травмирующим событием, часто имеет большое значение для дальнейшего развития ПТСР. В этот момент непосредственная опасность исчезает. Страх и симптомы диссоциации становятся менее интенсивными, и индивид осознаёт случившееся. Это может оказаться дополнительным психотравмирующим фактором, особенно если нет уверенности, что опасная ситуация не повторится. В частности, тяжесть ПТСР может зависеть от следующих обстоятельств:

· от того, насколько последствия события способствуют социальной изоляции индивида;

· осознание ущерба сообществу, к которому принадлежит жертва, или её системе поддержки^[43];

· массовый характер бедствия;

· неэффективность спасательных работ;

· невозможность получить необходимую информацию;

· наличие вторичных психотравмирующих факторов^[39];

· необратимость изменений и потеря надежды на восстановление утраченного;

· трудность морального выбора при необходимости принимать важные решения;

· то, как человек ретроспективно оценивает своё поведение во время события;

· потеря своей социальной роли и статуса;

· стигматизация, которая может возникнуть у жертвы насилия;

· разрушение привычной социальной обстановки, которое вынуждает жертву адаптироваться к новой ситуации^[44];

· разрушение структур, предназначенных для защиты и спасения людей;

· нарушение процесса услуг, обычно оказывавшихся сообществом (например, обеспечение электроэнергией, водоснабжение, транспорт, средства коммуникации, захоронение умерших)^[45].

В процессе осознания происшедшего более травматичными событиями для индивида являются те, которые:

· произошли по сознательному умыслу (например, военное нападение, насилие) — они вызывают чувство гнева и потерю доверия к людям;

· произошли по чьей-либо ошибке (например, техногенные катастрофы, медицинские ошибки) — такое событие вызывает сильное чувство горечи при мысли, что его можно было бы избежать. Исчезает доверие к компетенции других людей, в том числе руководящих лиц и профессионалов, что становится одним из факторов, усиливающих в дальнейшем посттравматическую тревожность^[40];

· имеют физические последствия — это не только является дополнительным стрессогенным фактором, но и постоянно напоминает человеку о пережитом травмирующем событии;

· подразумевают отсутствие поддержки со стороны других людей^[46] или негативные реакции окружающих, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы человека, перенёсшего травму (например, отрицание самого факта травмы, отрицание связи между травмой и страданиями, обвинение жертвы, отказ оказать помощь)^[47];

· в то же время вторичная травматизация может быть связана с гиперопекой пострадавшего, которая отгораживает его от внешнего мира и обыденной жизни^[47];

· предполагают необходимость давать показания и выступать в суде — это вынуждает человека вспоминать во всех подробностях травматический эпизод. К тому же основной принцип уголовного судопроизводства заключается в том, что лицо считается невиновным, пока его вина в совершённом преступлении не будет доказана. Для жертвы это является дополнительным травмирующим фактором, усиливая чувство несправедливости случившегося с ней^[46];

· пробуждают чувство вины — анализируя случившееся, человек всегда находит нечто, что он мог бы сделать иначе. Существует также так называемая «вина выжившего», когда человек ощущает себя виноватым в том, что он остался жив, а другие погибли; выживший ощущает бремя невыносимой ответственности^[47].

Субъективное психологическое воздействие травматического события также связано с тем, насколько это событие нарушает базисные убеждения человека о мире и о самом себе, которые в психологии часто называют «базовыми иллюзиями». Эти иллюзии помогают человеку защищать себя от чувства тревоги по поводу возможных опасностей:

· Иллюзия собственного бессмертия (см. Отрицание смерти) — обычно до переживания травмы человек на подсознательном уровне не верит, что он когда-либо должен будет умереть. Переживание угрозы для своей жизни может кардинально изменить представления человека об окружающем мире, он начинает казаться хаотичным, непредсказуемым и опасным.

· Вера в справедливый мир — человек подсознательно верит, что всё, происходящее в мире, разумно, упорядоченно и справедливо («каждый получает то, что заслуживает»). Травма полностью разрушает эту веру, и у человека постоянно возникают мучительные мысли о несправедливости того, что с ним произошло, или навязчивые вопросы о том, в чём была его вина и почему именно с ним это произошло.

· Иллюзия собственной непогрешимости — человек изначально считает себя сильным и способным всегда действовать правильно. Пережив травму, он теряет самоуважение и упрекает себя в том, что он не сумел вести себя так, как это было необходимо^[45].

Фаза острого кризиса

Во время и непосредственно после травмирующего события индивид находится в состоянии психологического шока. Эта фаза обычно длится не более нескольких дней. Она предшествует возникновению клинической картины ПТСР, и её особенности в значительной степени определят дальнейшее течение заболевания. Могут проявляться:

· Интенсивный страх, вызывающий желание бежать или реакцию оцепенения. Некоторые жертвы травм после события могут продолжать чувствовать себя беззащитными, дрожать в течение нескольких часов, бояться остаться в одиночестве или, наоборот, ощущать опасение и недоверие в отношении людей.

· Защитная реакция отрицания часто проявляется в виде симптомов диссоциации: происходящее или только что случившее событие кажется человеку нереальным или случившимся не с ним, а с кем-то другим. Человеку может казаться, что события происходят во сне или в фильме, он находится вне собственного тела, время идёт быстрее или медленнее, чем в реальности.

· Состояние растерянности: человеку трудно ориентироваться в ситуации, принимать решения и совершать необходимые действия (иногда вплоть до неспособности говорить или двигаться).

· Состояние психологической уязвимости: человек очень восприимчив к советам окружающих людей (часто с некритическим отношением к этим советам) и в то же время становится крайне ранимым, болезненно воспринимая замечания или невнимание к нему со стороны окружающих.

· Стыд и отвращение по отношению к самому себе, что более типично для жертв сексуального насилия. Отвращение касается собственной личности или частей тела, к которым прикасался агрессор, они воспринимаются как «загрязнённые». В этом случае иногда человек может испытывать навязчивое желание постоянно мыться.

· Психосоматические симптомы, такие как тошнота, полная потеря аппетита.

Все эти реакции являются нормальными для психики человека в травмирующей ситуации. Иногда симптомы фазы острого кризиса проходят через определённый промежуток времени, но в некоторых случаях это состояние переходит в дальнейшем в синдром ПТСР^[48].

Фаза ПТСР

Долговременное состояние, в котором наблюдаются описанные ниже классические симптомы ПТСР. Исследования показали, что на этой стадии тяжесть симптомов напрямую зависит от интенсивности эмоциональных реакций или диссоциативной отстранённости в фазе острого кризиса^[49].

Фаза восстановления

В этой стадии симптомы исчезают или становятся менее интенсивными. Возвращается способность функционировать на уровне, характерном до травмирующего события. Восстановление может оказаться полным или относительным.

· При неблагоприятной динамике ПТСР некоторые симптомы могут остаться даже после исчезновения классической клинической картины. Могут сохраняться тревожно-депрессивное настроение, стойкие фобии (такие, как неспособность управлять транспортным средством у жертв ДТП), недоверие к миру и неверие в свои силы, склонность к социальной изоляции или, напротив, к зависимости от других людей. Воспоминание о событии остаётся травматичным и пугающим, оно продолжает вызывать сильные негативные эмоции, как если бы событие случилось совсем недавно. Переживания по поводу события продолжают занимать много места в жизни человека^[50]. Особенностью ПТСР является волнообразная динамика. Пациент может довольно значительный период времени почти не иметь симптомов ПТСР, а затем под воздействием самого незначительного фактора, чем-то напоминающего первоначальную травму, а иногда и без всякой видимой причины симптомы вновь возвращаются^[47]. Возможны следующие варианты неблагоприятной динамики ПТСР^[51]:

· генерализация реакции страха;

· генерализация реакции гнева;

· диссоциация и «уход в себя»;

· использование выгоды от болезни.

· В случае полного восстановления происходит значительное уменьшение тревожности, депрессивных симптомов, гнева или стыда по поводу случившегося. К человеку возвращается доверие к миру и людям, уверенность в себе, оптимизм и прилив энергии, способность строить проекты на будущее, интерес к прежним увлечениям, работе, межличностным отношениям. Воспоминания о событии становятся значительно менее травмирующими и больше не вызывают интенсивного страха, они интегрируются в жизненный опыт индивида и воспринимаются как часть прошлого, не мешая получать радость от жизни. Иногда даже наблюдается феномен «посттравматического личностного роста».

Идея о том, что страдания и тяжёлые переживания могут изменить человека в лучшую сторону, является древней и достаточно распространённой^[52]. Такие воззрения встречаются, например, у древних иудаистских авторов, в древнегреческой культуре, в раннем христианстве, в некоторых течениях индуизма, буддизма и ислама^[53].

Термин «посттравматический рост (англ.)русск.» был создан в середине 1990-х годов психологами Р. Тедески (Richard G. Tedeschi) и Лоренсом Калхуном (Lawrence G. Calhoun)^[54]. По мнению Тедески, как минимум 90 % людей, переживших психологическую травму, отмечали как минимум один положительный аспект этого опыта для их личностного роста: например, возросшую способность получать радость от своей жизни^[55]. Это не исключает присутствия посттравматических симптомов, которые могут существовать параллельно с процессом личностного роста^[56].

При этом предполагается, что причиной личностного роста является не само травмирующее событие, а усилия, которые индивид предпринимает для преодоления последствий травмы^[52]. Также имеет значение тип пережитой травмы. Например, исследования показали, что жертвы сексуального насилия реже сообщают о посттравматическом личностном росте, чем жертвы природных катастроф^[56].

Для изучения данной концепции был создан «Опросник посттравматического роста» (Posttraumatic Growth Inventory). Он состоит из 21 вопроса, причём вопросы касаются 5 аспектов жизни индивида:

1. Отношения с другими людьми.

2. Новые возможности.

3. Сила личности.

4. Духовное преображение.

5. Способность получать радость от жизни^[57].

Некоторые исследователи оспаривают указанную концепцию. Они считают, что идея личностного роста после травмы является иллюзией индивида, психологической защитой, которую он создаёт, чтобы не признаваться себе в том, насколько большой вред причинила ему травма. При этом были проведены исследования, показавшие, что эта психологическая защита не является эффективной. Наоборот, индивиды, которые считали, что в результате травматического опыта внутренне выросли, проявляли больше посттравматических симптомов, чем те пострадавшие, кто не считал травму положительным опытом для своего личностного развития^[58].

Диагностические критерии и клинические проявления

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) предлагает список определённых критериев для установления диагноза посттравматического расстройства. Указанные диагностические критерии относятся к взрослым, подросткам и детям в возрасте старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше указываются дополнительные критерии.

· Критерий А. Индивид пережил угрожающую жизни ситуацию, или ситуацию серьёзной физической травмы, или ситуацию опасности возникновения серьёзной травмы, или ситуацию сексуального насилия в одном или нескольких из перечисленных вариантов:

1. Индивид оказался жертвой подобного события.

2. Индивид был непосредственным свидетелем подобного события, где жертвой оказался кто-то другой.

3. Индивид получил информацию о том, что травмирующее событие произошло с членами его семьи или близкими друзьями; при этом такое событие должно либо быть насильственными, либо являться несчастным случаем.

4. В связи со своими профессиональными обязанностями индивид пережил повторяющиеся травматические или вызывающие отвращение события, такие как, например, участие в спасательной команде, собирающей человеческие останки, или работа с детьми, которые оказались жертвами жестокого обращения или сексуального насилия. Примечание: этот критерий не применим к просматриванию электронных источников информации, телевидения, фильмов и фотографий, если только это просматривание не связано с профессиональными обязанностями индивидуума.

Пример возникновения психопатологического репереживания — звук и вспышка при салюте могут напомнить индивидууму вспышку и звук при взрыве танка

· Критерий В. Наблюдается присутствие одного или более из следующих симптомов интрузии (навязчивого повторного переживания события), которые появились после переживания травмирующего события:

1. Периодически повторяющиеся непроизвольные навязчивые и мучительные воспоминания о травматическом событии (событиях). Примечание. У детей младше 6 лет они могут выражаться в повторяющихся играх (отыгрывание), где ребёнок воспроизводит некоторые аспекты травмирующей ситуации.

Патологическое репереживание (флешбэк) при ПТСР

1. Диссоциативные реакции (например, флешбэки, иллюзии и галлюцинации), при которых индивид ощущает себя и действует так, как будто травмирующее событие вновь происходит в данный момент. К данному критерию относятся также диссоциативные симптомы, возникающие в момент пробуждения или под воздействием психоактивных веществ. При этом у индивида может произойти полная потеря контакта с реальностью. Примечание: у детей такие реакции могут проявляться в поведении, которое имело место в момент травмы.

При ПТСР даты, связанные с травмирующим событием, могут вызвать сильные негативные эмоции

1. Интенсивные мучительные переживания, вызванные внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях (такой, как определённые даты, погодные условия или место, напоминающее то, где произошла травма).

2. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне напоминают какие-либо аспекты травматического события.

При ПТСР индивид может интенсивно реагировать на то, что напоминает ему травмирующую ситуацию

· Критерий С. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с травматическим событием, причём это избегание появляется после переживания травматической ситуации и подтверждается как минимум одним из двух следующих симптомов:

1. Усилия, производимые для того, что избежать появления воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с травматическим событием.

2. Стремление избежать того, что может напомнить о травмирующем событии (избегание разговоров, действий, объектов, ситуаций, контакта с определёнными людьми, посещения мест), если они вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства о травматическим событии.

При ПТСР могут иметь место нарушения когнитивных процессов. Например, из-за проблем с памятью индивид вынужден записывать то, что он должен сделать

· Критерий D. Нарушения когнитивных процессов и эмоционального состояния, которые не наблюдались или не были столь интенсивными до переживания травматического события. Для подтверждения диагноза индивид должен проявлять два или более из нижеперечисленных симптомов:

1. Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события, причём данный симптом не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма или употребление психоактивных веществ.

При ПТСР часто наблюдаются негативные убеждения и ожидания в отношении самого себя

1. Устойчивые негативные убеждения и ожидания в отношении себя, других или окружающего мира (например, убеждение «я плохой» или «я не смогу сделать карьеру, я не смогу создать семью» и т. д.).

2. Постоянное осуждение себя или других людей, если индивид считает себя или других ответственными за случившееся травматическое событие или его последствия.

Раздражительность является частым симптомом при ПТСР

1. Постоянные негативные эмоции, связанные с травмирующим событием (например, страх, гнев, вина, стыд).

2. Постоянный заметно сниженный интерес к прежде значимым для индивида мероприятиям и видам деятельности, нежелание участвовать в них.

При ПТСР индивид избегает мыслей о том, что может вызвать у него негативные эмоции

1. Чувство отчуждения, безучастности, отсутствие эмоциональной вовлечённости в отношении других людей, ощущение себя «чужим» среди окружающих людей.

При ПТСР индивид может избегать контактов с людьми

1. Устойчивое снижение способности испытывать положительные эмоции или чувство любви.

Пример аутоагрессии: шрамы на руке после нанесения порезов самому себе

· Критерий E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности нервной системы, которые появились или стали более интенсивными после переживания травмирующего события (событий).

Для подтверждения диагноза индивид должен проявлять два или более из нижеперечисленных симптомов:

1. Раздражительность, вспышки гнева или агрессивное поведение по отношению к людям или объектам.

2. Опасное для самого индивида или аутоагрессия (саморазрушительное поведение).

3. Постоянное состояние повышенной насторожённости.

4. Реакции испуга в ответ на незначительные стимулы.

5. Нарушение концентрации внимания.

6. Нарушения сна.

· Критерий F. Для постановки диагноза необходимо, чтобы симптомы, описанные в критериях B, C, D и E, присутствовали в течение более одного месяца.

· Критерий G. При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида.

· Критерий H. Описанные выше нарушения восприятия не относятся к физиологическим эффектам каких-либо веществ (например, наркотиков, лекарств, алкоголя) или проявлениям эпилептических припадков^[59].

При этом если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, то диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если же симптомы появляются через 6 месяцев с момента события, то говорят об «отсроченном начале»^[60]. Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после травмы, так и спустя много лет после травмирующего события^[61].

Психиатр Фрэнк Очберг (англ.)русск., один из создателей концепции ПТСР, предложил добавить к этим диагностическим критериям дополнительные критерии (англ.)русск. виктимизации, которые более характерны для жертв насилия:

· стыд, самоуничижение;

· самоосуждение; жертва принимает на себя ответственность, даже если её невиновность совершенно очевидна;

· покорность, чувство беспомощности, потеря способности доминировать;

· доходящая до навязчивости ненависть в отношении виновника травмы с желанием отомстить ему или унизить его (что в некоторых случаях может проявляться взрывами гнева);

· «парадоксальная благодарность» по отношению к виновнику травмы — от сострадания до романтической любви. Благодарность может ощущаться, например, за то, что агрессор оставил жертву в живых («Стокгольмский синдром»);

· чувство загрязнённости, отвращение с себе, вплоть до ощущения себя дурным, «испорченным»;

· сексуальные проблемы и трудность сближения с партнёром (что более характерно для жертв сексуального насилия);

· чувство безнадёжности, отказ от борьбы, сломленная воля (часто жертва позволяет продолжать проявлять насилие по отношению к ней или эксплуатировать её);

· заметное снижение интереса к своему прошлому или будущему;

· повторная виктимизация;

· снижение социоэкономического статуса;

· повышенный риск снова оказаться жертвой из-за психологических и социальных последствий травмы^[62].

Описание основных симптомов

ПТСР приводит к состоянию хронического перевозбуждения вегетативной нервной системы. Это вызывает такие симптомы, как проблемы со сном, раздражительность (вплоть до вспышек гнева), сверхбдительность в отношении потенциальной угрозы (в крайних случаях напоминающая паранойю). Из-за повышенной реактивности нервной системы пациент может непроизвольно вздрагивать и даже подпрыгивать, услышав неожиданный шум^[63].