Роль клапанного аппарата

Топография и строение сердца

Сердце (лат. соr, греч. καρδιά) — фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам. Присутствует у всех живых организмов с развитой кровеносной системой, включая всех представителей позвоночных, в том числе и человека. Сердце позвоночных состоит главным образом из сердечной, эндотелиальной и соединительной ткани. При этом сердечная мышца представляет собой особый вид поперечно-полосатой мышечной ткани, встречающейся исключительно в сердце. Сердце человека, сокращаясь в среднем 72 раза в минуту, на протяжении 66 лет совершит около 2,5 миллиардов сердечных циклов. Масса сердца у человека зависит от пола и обычно достигает 250—300 грамм (9—11 унций) у женщин и 300—350 грамм (11—12 унций) у мужчин.[2,5]

Анатомически сердце - это мышечный орган. Размер его небольшой, примерно с размер сжатого кулака. Сердце работает на протяжении всей жизни человека. Оно перекачивает около 5-6 литров крови в минуту. Этот объем увеличивается, когда человек двигается, физически напрягается, и уменьшается во время отдыха.

Можно сказать, что сердце – это мышечный насос, который обеспечивает беспрерывное движение крови по сосудам. Вместе сердце и сосуды составляют сердечно-сосудистую систему. Эта система состоит из большого и малого кругов кровообращения. Из левых отделов сердца кровь сначала движется по аорте, затем по крупным и мелким артериям, артериолам, капиллярам. В капиллярах кислород и другие необходимые организму вещества поступают в органы и ткани, а оттуда выводятся углекислый газ, продукты обмена. После этого кровь из артериальной превращается в венозную и опять начинает движение к сердцу. Сначала по венулам, затем по более мелким и крупным венам. Через нижнюю и верхнюю полые вены кровь снова попадает в сердце, только уже в правое предсердие. Образуется большой круг кровообращения.

Внутри сердце разделено перегородками на четыре камеры. Два предсердия разделены межпредсердной перегородкой на левое и правое предсердия. Левый и правый желудочки сердца разделены межжелудочковой перегородкой. В норме левые и правые отделы сердца абсолютно раздельные. У предсердий и желудочков разные функции. В предсердиях накапливается кровь, поступающая в сердце. Когда объем этой крови достаточен, она проталкивается в желудочки. А желудочки проталкивают кровь в артерии, по которым она движется по всему организму. Желудочкам приходится выполнять более тяжелую работу, поэтому мышечный слой в желудочках значительно толще, чем в предсердиях. Предсердия и желудочки с каждой стороны сердца соединяются предсердно-желудочковым отверстием. Кровь через сердце движется только в одном направлении. По большому кругу кровообращения из левой части сердца (левого предсердия и левого желудочка) в правую, а по малому из правой в левую.Правильное направление обеспечивает клапанный аппарат сердца:

· трехстворчатый

· легочный

· митральный

· аортальный клапаны.

Они открываются в нужный момент и закрываются, препятствуя кровотоку в обратном направлении.

Трехстворчатый клапан.

Он расположен между правым предсердием и правым желудочком. Он состоит из трех створок. Если клапан открыт, кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Когда желудочек наполняется, мышца его сокращается и под действием давления крови клапан закрывается, препятствуя обратному току крови в предсердие.

Легочный клапан.

При закрытом трехстворчатом клапане выход крови в правом желудочке возможен только через легочной ствол в легочные артерии. Легочный клапан расположен на входе в легочный ствол. Он открывается под давлением крови при сокращении правого желудочка, кровь поступает в легочные артерии, затем под действием обратного тока крови при расслаблении правого желудочка он закрывается, препятствуя обратному поступлению крови из легочного ствола в правый желудочек.

Двустворчатый или митральный клапан.

Находится между левым предсердием и левым желудочком. Состоит из двух створок. Если он открыт, кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек, при сокращении левого желудочка он закрывается, препятствуя обратному току крови.

 

Аортальный клапан.

Закрывает вход в аорту. Тоже состоит из трех створок, которые имеют вид полулуний. Открывается при сокращении левого желудочка. При этом кровь поступает в аорту. При расслаблении левого желудочка, закрывается. Таким образом, венозная кровь (бедная кислородом) из верхней и нижней полой вен попадает в правое предсердие. При сокращении правого предсердия через трехстворчатый клапан она продвигается в правый желудочек. Сокращаясь, правый желудочек выбрасывает кровь через легочной клапан в легочные артерии (малый круг кровообращения). Обогащаясь кислородом в легких кровь превращается в артериальную и по легочным венам продвигается в левое предсердие, затем в левый желудочек. При сокращении левого желудочка артериальная кровь через аортальный клапан под большим давлением попадает в аорту и разносится по всему организму (большой круг кровообращения).

Выделяют сократительный и проводящий миокард. Сократительный миокард - это собственно мышца, которая сокращается и производит работу сердца. Для того чтобы сердце могло сокращаться в определенном ритме, оно имеет уникальную проводящую систему. Электрический импульс для сокращения сердечной мышцы возникает в синоатриальном узле, который находится в верхней части правого предсердия и распространяется по проводящей системе сердца, достигая каждого мышечного волокна.[2,5,16]

Околосердечная сумка

Околосердечная сумка, или перикард (pericardium), представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором помещаются сердце и крупные сосуды. Между париетальным и висцеральным серозными листками перикарда образуется полость (cavum pericardii). По форме перикард у взрослых напоминает неправильный усеченный конус, основание которого покоится на диафрагме, а вершина — на восходящей аорте. В перикарде различают переднюю, две боковые, заднюю и нижнюю стенки.

В латеральных отделах, а иногда и вверху передняя стенка перикарда закрыта переднемедиальными краями париетальных плевр, от расположения которых зависит величина участка передней стенки перикарда, не покрытого плеврами и непосредственно прилегающего к задней поверхности грудины и левых реберных хрящей. Форма этого участка в большинстве случаев треугольная, реже четырехлгольная или вытянута сверху вниз в виде полосы. Скелетотопически свободная часть перикарда чаще всего соответствует вентральным концам левых VI и VII ребер, левой ннжней трети тела грудины и левой верхней трети мечевидного отростка н всегда располагается позади переднего конца последнего левого истинного ребра, независимо от того, будет ли это ребро VII, VI или VIII. Перикард здесь может быть обнажен без опасения повреждения плевры.

От передней части перикарда к грудине отходят фиксирующие перикард ligg. sterno-pericardiaca, прикрепляющиеся в верхнем (на уровне II ребра) и нижнем отделах грудины. Здесь же при переходе передней стенки перикарда в нижнюю образуется желобоватый синус, в котором может скапливаться жидкость при перикардитах. Боковые стенки перикарда прилежат к медиа-стипальным плеврам. Между последними и перикардом располагается слой клетчатки и проходят диафрагмальные нервы и vasa pericardiacophrenica. Нижняя стенка перикарда лежит на диафрагме, к которой она по краям фиксирована связками. Через правый отдел нижней стенки в полость перикарда проходит нижняя полая вена.

Наиболее сложное строение имеет задняя стенка перикарда. Через pericardium fibrosum задней стенки проходят легочные артерии и вены, а вверху на стыке с передней стенкой — аорта и верхняя полая вена. Здесь же по крупным сосудам, образуя складки, париетальный листок серозного перикарда переходит в висцеральный (эпикард). В верхней части перикарда такой переход осуществляется на аорте и легочных артериях (аортальная переходная зона). Более сложное строение имеет так называемая венозная переходная зона. При наличии трех складок правая вертикальная складка включает в себя правые легочные вены и верхнюю и нижнюю полые вены, левая вертикальная складка — верхнюю и нижнюю левые легочные вены. В этих случаях завороты выражены незначительно или полностью отсутствуют. Правую и левую вертикальные складки соединяет горизонтальная поперечная складка, располагающаяся вдоль передненижней поверхности правой легочной артерии. В целом получается непрерывная линия перехода париетального перикарда в висцеральный. Она включает в себя полые и легочные вены, а своей горизонтальной складкой делит заднюю стенку перикарда на две части: верхнюю, расположенную выше поперечной складки, и нижнюю, расположенную под ней. Если имеется большее количество складок (5—6), то они, за исключением нижней полой вены и одной (в основном нижней) из правых легочных вен, включают в себя каждый сосуд, образуя глубокие завороты.

 

Завороты (карманы) перикарда образуются в области артериальной и венозной переходных зон. Одни завороты являются постоянными, другие встречаются не на всех препаратах. К постоянным заворотам относятся: а) передний верхний заворот, располагающийся между передней стенкой перикарда и передней поверхностью восходящей аорты; б) позадиаортальный заворот, лежащий вдоль задней стенки аорты; в) заворот верхней полой вены, находящийся позади вены. Сверху и сзади он ограничен правой легочной артерией и париетальным листком задней стенки перикарда, снизу — верхней правой легочной веной, а медиально — верхней частью правой вертикальной переходной складки. Со стороны заворота верхней полой вены можно выделить и перевязать правую легочную артерию.

Непостоянные завороты встречаются между правыми легочными венами, у нижней левой легочной вены, между левыми легочными венами, у артериальной связки и у складки облитерированной верхней левой полой вены, между правой легочной артерией и правой верхней легочной веной, между правой легочной артерией и верхней полой веной.

Пазухи перикарда. Sinus transversus pericardii ограничен: спереди и сверху — восходящей аортой и легочным стволом, сзади — париетальным листком задней стенки перикарда с лежащей позади него- правой легочной артерией, снизу и сзади — правым и левым предсердиями. Вход в пазуху ограничен: справа — верхней полой веной сзади, правым краем восходящей аорты спереди, правым предсердием и его ушком снизу; слева вход в пазуху ограничен спереди легочным стволом и частично левым ушком, сзади — складкой облитерированной левой верхней полой вены, снизу — ушком левого предсердия и частично складкой облитерированной левой полой вены, сверху — легочным стволом. Введя палец в поперечную пазуху, можно обойти восходящую аорту и легочный ствол сзади, что иногда необходимо при операциях на этих сосудах.

Спереди от нижнего отдела задней стенки перикарда располагается sinus obliquus pericardii. Он ограничен: спереди — задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, с боков —-правой и левой вертикальными переходными складками с заключенными в них нижней полой веной и правыми и левыми легочными венами, сверху — горизонтальной складкой. Чтобы увидеть вход в пазуху, необходимо приподнять сердце за верхушку. Со стороны средостения к задней стенке перикарда прилежат: вверху — нижняя часть трахеи и начальные отделы главных бронхов с расположенными вокруг них клетчаткой и лимфатическими узлами и правая легочная артерия, внизу— клетчатка заднего средостения с расположенными в ней пищеводом, левым блуждающим нервом, аортой и лимфатическими узлами.

По краям к нижнему отделу задней стенки перикарда подходят медиастинальные плевры.

Артерии, питающиеперикард, подходят к нему со всех сторон. Переднюю стенку перикарда кровоснабжают ветви от артерий вилочковой железы, нижних щитовидных артерий, межреберных и внутренних грудных артерий; боковые стенки кровоснабжаются из аа. реricardiacophrenicae. К нижней стенке перикарда подходят ветви артерий верхней поверхности диафрагмы (верхних диафрагмальных и перикардио-диафрагмальных артерий) и артерий пищевода. Заднюю стенку кровоснабжают веточки пищеводных, бронхиальных и медиастинальных артерий. Артерии перикарда широко анастомозируют друг с другом. Венозная кровь от перикарда оттекает по одноименным с артериями венам в систему верхней полой вены.

Лимфа от передней и боковых поверхностей перикарда оттекает в передние медиастинальные и окологрудинные лимфатические узлы. Кроме того, от боковой поверхности перикарда лимфа оттекает также в трахеобронхиальные лимфатические узлы. От задней стенки перикарда лимфатические сосуды направляются в задние медиастинальные и в трахеобронхиальные лимфатические узлы. От нижней стенки лимфа оттекает в нижние передние медиастинальные узлы и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервируют перикард ветви внутригрудных сплетений (plexus aorticus thoracicus, plexus pulmonalis, plexus oesophageus) и ветви диафрагмальных нервов. Подходящие к перикарду ветви на его поверхности образуют нервное сплетение, особенно хорошо выраженное на задней стенке перикарда.

Роль клапанного аппарата

Клапан — часть сердца, образованная складками его внутренней оболочки, обеспечивает однонаправленный ток крови за счет перекрывания венозных и артериальных проходов.

Клапанный аппарат сердцапрепятствует обратному току крови. При впадении вен в полость сердца он представлен заслонками. Заслонка в месте впадения в правое предсердие нижней полой вены была описана в 1563 г. Евстахием и была названа его именем. Заслонка при впадении венечного синуса носит имя Тебезия. Первая из них по строению и размерам очень изменчива. Чаще ее длина около 3 мм, но может достигать 10 и даже 20 мм. Иногда она снабжена сухожильными хордами, имеет отверстия, представлена гребешком (0,5—2,5 мм высотой). Она может полностью отсутствовать. Заслонка венечного синуса не выражена в четверти случаев.

Клапан сердца

 

Широкая изменчивость предсердных заслонок вплоть до полного исчезновения не подтверждает их высокого функционального значения, свидетельствуя о способности сердца приспосабливаться к условиям деятельности при различной выраженности этих образований. Ток крови внутри сердца регулируется клапанами. Правый и левый предсердно-желудочковые клапаны должны быть рассмотрены как: функциональные системы, включающие в себя фиброзные предсердно-желудочковые кольца, створки, сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Результатом полноценной деятельности системы служит полное смыкание створок, препятствующее затеканию крови из желудочка в предсердие.

Основную нагрузку эти клапаны испытывают при систоле желудочков, т. е. сокращении их мышечного слоя. Чтобы воспрепятствовать выбуханию клапанов в предсердие и раскрытию их створок, сокращаются сосочковые мышцы, берущие начало от миокарда желудочка и через сухожильные хорды удерживающие створки в исходном положении. Вместе с тем силы, развиваемые при сокращении: сосочковыми мышцами, действуют и на стенку желудочка.

Правый предсердно-желудочковый клапан имеет, как правило, три створки и назван трехстворчатым. Однако число створок варьирует от двух до шести (у детей — от двух до четырех). Выделяют три главные створки: переднюю, заднюю, медиальную — и добавочные, образующиеся при расщеплении чаще всего задней, реже передней и медиальной. Дополнительные створки меньше по размеру, чем главные, и имеют треугольное очертание. Столь же изменчиво число створок левого предсердно-желудочкового, или митрального клапана: чаще их две (передняя и задняя). В одной пятой случаев встречаются три, реже четыре или пять створок. Источником возникновения дополнительных створок, как и в трехстворчатом клапане, обычно служит задняя створка.

В правом желудочке встречается от 2 до 11, в левом — 2—6 сосочковых мышц. По форме они могут быть цилиндрическими, коническими, в виде усеченной четырехгранной пирамиды. Сухожильные хорды, встречаются в разном количестве. Они прикрепляется к створкам на всем протяжении их желудочковой поверхности — от свободного кран, до фиброзного кольца. Для митрального клапана выделены 4 группы «сухожильных хорд: комиссуральные (прикрепляются в области комиссуры), хорды грубой зоны (оканчиваются в утолщенных краевых участках створок), щелевые (заканчиваются в щелях, образующих на задней створке три складки), базальные (идут от задней стенки желудочка к основанию задней створки).

Выделяют два крайних типа строения трехстворчатого клапана. Простая форма встречается при узком и коротком сердце с суженным фиброзным кольцом, 2—3 створками, 2—4 сосочковыми мышцами, 16—25 хордами. Сложная форма отмечается при широком и длинном сердце с расширенным фиброзным кольцом, 4—6 створками, 6—10 сосочковыми мышцами, 30—40 сухожильными хордами.

Подобные варианты строения характерны и для митрального клапана: первый характеризуется двумя небольшими створками, двумя сосочковыми мышцами и 5—10 хордами; второй — 4—5 створками, 4—6 сосочковыми мышцами, 20—30 хордами, заканчивающимися 57— 70 нитями. Клапаны аорты и легочного ствола препятствуют обратному току крови иначе, чем предсердно-желудочковые. Сама конструкция клапанов в этих сосудах, имеющих три полулуниые заслонки, препятствует затеканию крови в желудочки. Полулунные заслонки обращены вогнутой поверхностью в сторону просветов аорты и легочного ствола; давлением крови они опускаются вниз, смыкаются и закрывают просвет. При систоле желудочков заслонки оттесняются током крови к стенкам крупных сосудов.

Анатомически оба клапана однотипны. Рассмотрим строение на примере аортального. Чаще (80%) встречаются случаи, когда две заслонки занимают переднее положение, одна — заднее. В 12% случаев спереди располагается одна из них, сзади две. Наконец, в 8% случаев при одной передней и одной задней заслонках третья находится медиальнее двух остальных. Поэтому выделяются правая левая и задняя створки.