Практические рекомендации

• Проводить обучение персонала правильной технике установки мочевых катетеров и ухода за ними.
• Проводить катетеризацию мочевого пузыря только по необходимости.
• Уделять особое внимание мытью рук.
• При установке катетера соблюдать правила асептики и использовать только стерильные инструменты
• Надежно фиксировать катетер.
• Постоянно поддерживать систему закрытого стерильного дренажа.
• Взятие образцов мочи для культурального исследования проводить в асептических условиях.
• Обеспечивать свободный ток мочи.
• Избегать промываний мочевого пузыря, за исключением случаев необходимости предотвращения или устранения обструкции.

Резюме: Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев является предрасполагающим фактором развития НИМП. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей обычно протекают в легкой форме, и в некоторых случаях все симптомы инфекции исчезают после удаления катетера. Однако в некоторых случаях НИМП приводят к развитию бактериемии. Установлено, что от 18 до 25% нозокомиальных бактериемий связано с НИМП. НИМП встречаются не только в виде спорадических случаев, но и могут носить эпидемический характер. В последнем случае они как правило вызваны полирезистентными штаммами патогенных микроорганизмов.

Постоянно закрытая дренажная система является краеугольным камнем ИК. При наличии открытой дренажной системой инфекция мочевыводящих путей развивается уже через 3-4 дня. Ошибки ухода за стерильной закрытой дренажной системой являются фактором, предрасполагающим к развитию инфекции мочевыводящих путей. При использовании закрытых дренажных систем правильная установка катетера и сокращение числа необоснованных манипуляций с ним после его установки позволяют снизить риск развития инфекции. Основным механизмом развития инфекции является адгезия бактерий к эпителию уретры и пролиферация их в области наружного отверстия мочеиспускательного канала с последующим ретроградным поступлением в мочевой пузырь. Для предотвращения колонизации и ее последствий очень важно поддерживать чистоту в области наружного отверстия уретры. Другие мероприятия по предотвращению проникновения возбудителей в пространство между наружной поверхностью катетера и стенкой уретры являются неэффективными. Самым лучшим способом профилактики НИМП является по возможности ограничение использования постоянных мочевых катетеров (таблица 24.1).

 

ТАБЛИЦА 24.1 Мероприятия, позволяющие избежать использования постоянных катетеров Категория пациентов Мероприятия Оперированные пациенты Избегать гипергидратации Не назначать антихолинергические препараты Устанавливать прикроватные мочеприемники Обеспечить свободный режим мочеиспускания Обеспечить тепло на надлобковую область Назначить препараты, стимулирующие сокращение мочевого пузыря и расслабляющие его наружный сфинктер Провести однократную катетеризацию в случае отсутствия мочеиспускания в течение 4-6 ч Пациенты ОРИТ Удалять постоянный катетер по мере стабилизации состояния пациента При необходимости проводить периодическую катетеризацию У мужчин использовать катетеры по типу кондома Пациенты с олигурией Не использовать мочевые катетеры; рассмотреть вопрос о проведении УЗИ для выяснения причин олигурии Пожилые пациенты, страдающие недержанием мочи Режим принудительного мочеиспускания Использовать абсорбирующие прокладки При необходимости, использовать катетеры по типу кондома у пациентов с протезом полового члена Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем Проводить периодическую катетеризацию При необходимости провести сфинктеротомию и использовать катетеры по типу кондома Проводить надлобковую катетеризацию мочевого пузыря чтобы избежать развития эпидидимита

 

При необходимости катетеризации мочевого пузыря, продолжительность использования катетера должна быть минимальной. Любые манипуляции с катетером должны проводиться только медицинским персоналом, членами семьи или самими пациентами, то есть теми лицами, которые владеют правильной техникой установки катетера в асептических условиях и знают правила ухода за ним.

Дополнительными мероприятиями, позволяющими уменьшить частоту развития НИМП, являются: периодическое обучение персонала, осуществляющего уход за катетерами, и использование катетеров минимально допустимых размеров. Также не следует ежедневно обрабатывать наружное отверстие уретры повидон-йодом или водой с мылом, поскольку снижение частоты развития НИМП при использовании этого подхода не доказано в клинических исследованиях. При отсутствии признаков инфекции не рекомендуется проводить рутинную замену мочевых катетеров. Целесообразными могут оказаться такие подходы, как замена системы сбора мочи в случае нарушения стерильности закрытого дренажа и изоляция друг от друга инфицированных и неинфицированных пациентов с постоянными катетерами, однако их эффективность не доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Не рекомендуется проводить промывание мочевого пузыря раствором антибиотика или растворами, содержащими 0,25% уксусную кислоту, так как оно не имеет преимуществ перед использованием закрытой дренажной системы. Необходимо подчеркнуть, что профилактическое назначение антибиотиков рано или поздно приводит к появлению резистентных штаммов бактерий, поэтому не должно использоваться на практике.

 

Литература

Kunin C.M., McCormack R.C. Prevention of catheter-induced urinary tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966; 274:1155-61.

Wong E.S. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Am J Med 1983; 11:28-36.

Waren J.W. Urinary tract infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 821-40.

Wagenletner F.M., Naber K.G. Hospital-Acquired Urinary Tract Infections. J Hosp Infect 2000; 46:171-81.

Глава 25

Пневмония

Harald Seifert

Ключевое положение: Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее распространенных НИ как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах. Развитие НП сопровождается увеличением длительности пребывания в стационаре и значительным ростом показателей заболеваемости и летальности. Отсутствие точных данных по распространенности НП объясняется отсутствием "золотого стандарта" диагностики этой инфекции. Интубация и искусственная вентиляция легких существенно увеличивают риск развития НП. Выполнение простых мероприятий ИК и соблюдение правил дезинфекции дыхательной аппаратуры у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, позволяет предотвратить значительное число случаев этой инфекции.

Известные факты

• S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis являются наиболее распространенными возбудителями ранней НП (развившаяся в течение первых 3 дней после госпитализации).
• Поздняя НП (развившаяся не ранее, чем через 3 дня с момента госпитализации) имеет, как правило, полимикробную этиологию и вызывается преимущественно S.aureus и аэробными грам(-) бактериями, такими как P.aeruginosa, E.cloacae, K.pneumoniae, S.marcescens и A.baumannii.
• НП, вызванная L. pneumophila, может регистрироваться в стационарах с контаминированной системой водоснабжения.
• Диагностика НП представляет определенные трудности и в большей степени основывается на клинических данных, таких как лихорадка, кашель и наличие гнойной мокроты, в сочетании с рентгенологической картиной свежего или прогрессирующего инфильтрата в легких, и результатами культурального исследования мокроты, трахеального аспирата, плевральной жидкости и крови. Современные методы микробиологической диагностики, такие как количественное бактериологическое исследование жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже или культуральное исследование материала, полученного с помощью "защищенных" щеток, используются главным образом в клинических исследованиях и практически недоступны для широкой практики в развивающихся странах.
• НП является ведущей причиной летальности, связанной с НИ. Приблизительная частота летальных исходов при этой инфекции составляет около 30%, показатель атрибутивной летальности - около 10% (одна третья часть от общего числа летальных исходов у пациентов с НП).
• К группе высокого риска развития НП относятся больные с тяжелым течением основного заболевания и интубированные пациенты.
• Перекрестная колонизация играет основную роль в распространении возбудителей НП.
• Аспирация бактерий из ротоглотки и верхних отделов ЖКТ в нижние дыхательные пути является наиболее распространенным механизмом развития инфекции. Колонизация желудка и других отделов ЖКТ более выражена у пожилых пациентов, при ахлоргидрии, расстройствах питания, а также у пациентов, получающих антациды и Н2-блокаторы, которые повышают значение рН желудочного сока. Колонизация трахеи у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, может быть результатом миграции бактерий с манжеты эндотрахеальной трубки. В течение определенного времени бактерии скапливаются на поверхности эндотрахеальной трубки, образуя биопленку, которая защищает их от воздействия антимикробных препаратов или защитных механизмов макроорганизма.
• Факторами, предрасполагающими к развитию НП, являются: пожилой возраст пациента, тяжелые острые или хронические сопутствующие заболевания, особенно хронические заболевания легких, предшествующее хирургическое вмешательство (торакоабдоминальное), иммуносупрессия, угнетение сознания, ожирение, недостаточное питание и курение.
• К устранимым факторам, способствующим колонизации ротоглотки и тем самым повышающим риск развития НП, относятся: перекрестное инфицирование от медицинского персонала и колонизированных пациентов, неадекватная дезинфекция дыхательной аппаратуры, дыхательных мешков, спирометров, пульсоксиметров и бронхоскопов, неограниченное применение антибиотиков, которое может приводить к колонизации полирезистентными штаммами микроорганизмов, и препаратов, увеличивающих рН желудка, проведение инвазивных процедур, а также назначение седативных средств.

Спорные вопросы

• Селективная деконтаминация кишечника (СДК), для которой используются плохо абсорбирующиеся из ЖКТ антибактериальные препараты, такие как полимиксин, аминогликозиды или фторхинолоны, в комбинации с антимикотиком, является одним из методов, направленных на предотвращение колонизации бактериями и развития инфекции нижних дыхательных путей у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В большинстве клинических исследований продемонстрировано снижение частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, которым проводилась СДК, однако показатель летальности у них оставался прежним. Более того, при применении этого метода существует опасность появления антибиотикорезистентных штаммов и развития суперинфекции, вызванной грам(+) бактериями.
• Значение профилактики НП системными антимикробными препаратами не доказано, при этом серьезной проблемой остается возможность развития суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
• Установка назогастрального зонда может способствовать колонизации носоглотки и служит причиной рефлюкса желудочного содержимого. Влияние использования постоянных и временных назогастральных зондов на частоту развития НП остается неизвестным.
• Максимальный срок, в течение которого у одного пациента можно безопасно использовать дыхательный контур без его замены, точно не установлен.