Внутривенный доступ и медикаментозная терапия. Слайд55 - объясни

Необходимо установить внутривенный доступ, если это не было сделано раньше. Центральный венозный доступ является оптимальным, так как обеспечивает быстрое поступление медикаментов в центральный кровоток. Однако методика катетеризации центральных вен имеет ряд осложнений, некоторые из которых могут быть опасными для жизни.

 В конечном счете, выбор доступа зависит от квалификации и доступного оснащения. После введении препаратов в периферическую вену необходимо ввести не менее 20 мл 0,9 % хлорида натрия для ускорения их поступления в центральную циркуляцию. Адреналин назначается в дозе 1 мг внутривенно или 2 – 3 мг через эндотрахеальную трубку. Адреналин при введении через эндотрахеальную трубку необходимо развести, по крайней мере, 10 мл стерильной воды. После введения необходимо сделать 5 вдохов для распределения препарата в периферических бронхах. Применение адреналина повышает эффективность сердечно-легочной реанимации. Благодаря его a-адренергическому действию развивается вазоконстрикция, в результате чего увеличивается коронарное и церебральное перфузионное давление.

СЛАЙД56 Доказательства поддерживающие применение протвоаритмических препаратов при фибрилляции желудочков не убедительны. Однако при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса рефрактерной к дефибрилляции возможно применение амиодарона. Его применяют после трех не эффективных разрядов перед проведением четвертого, не откладывая при этом последний. 300 мг амиодарона разведенных в 20 мл 5 % раствора глюкозы вводятся внутривенно, можно в периферическую вену. Следующая доза 150 мг может быть введена при рецидивирующей или рефрактерной фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов, а затем 0,5 мг/мин до суточной дозы 2 г.

Магний (8 ммоль) необходимо ввести при рефрактерной фибрилляции желудочков, если имеются подозрения на гипомагниемию (например, у пациента, получающего диуретики, вызывающие потери калия).

Лидокаин не следует применять, если был введен амиодарон. Однако лидокаин может быть использован как альтернатива при отсутствии амиодарона.

Прокаинамид - другая альтернатива амиодарону или лидокаину при рефрактерной фибрилляции желудочков. Он вводится со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. Из-за достаточно медленной скорости инфузии его применение менее предпочтительно.

СЛАЙД57 Если через одну минуту сердечно-легочной реанимации сохраняется фибрилляция желудочков, производятся три разряда каждый по 360 J. В промежутке между каждым из них оценивается ритм сердца по монитору. Интервал между третьим и четвертым разрядами не должен превышать одной минуты.

Петля левой половины алгоритма состоит из последовательности трех разрядов и сердечно-легочной реанимации в течение 1 минуты. Адреналин по 1 мг вводится каждые 3 минуты.

Гидрокарбонат (50 ммоль) применяется при pH < 7,1 и/или если остановка сердца произошла при передозировке трициклических антидепрессантов или гиперкалиемии. Дальнейшие дозы зависят от клинической ситуации и результатов анализа КЩС. При отсутствии возможности проведения анализа газов крови, гидрокарбонат натрия вводится через 20 – 25 минут, особенно, если реанимация начата с задержкой или проводилась неправильно. В результате применения гидрокарбоната образуется диоксид углерода, в результате чего может усугубиться внутриклеточный ацидоз. Необходимо увеличение минутной вентиляции легких.

Если сохраняется фибрилляция желудочков, то возможно изменить позицию электродов на передне-заднюю или использовать другой дефибриллятор. Очень важно убедиться, что устранены потенциально устранимые факторы, так как каждый из них уменьшает шансы на успешную реанимацию.

Асистолия и электро-механическая диссоциация. СЛАЙД58

Исход этих нарушений ритма относительно неблагоприятный, если не выявлены и не устранены вызвавшие их причины. Если асистолия или электро-механическая диссоциация возникают непосредственно после дефибрилляции, то ритм и пульс необходимо проверить повторно через одну минуту, продолжая сердечно-легочную реанимацию и перед введением каких-либо препаратов. Если подтверждено наличие асистолии или электро-механической диссоциации, вводятся соответствующие медикаменты и в течение следующих двух минут продолжается проведение сердечно-легочной реанимации. СЛАЙД59 Временное снижение сердечного выброса может проявиться неопределяемым пульсом, что приводит к неправильному диагнозу электро-механической диссоциации. Через минуту может произойти увеличение сердечного выброса, поэтому применение адреналина в это время может быть опасным. Короткий период времени, в течение которого восстанавливается отображение сигнала на экране монитора, может ошибочно интерпретироваться как асистолия. Если для мониторирования используются электороды дефибриллятора, через которые производится разряд, то ритм необходимо немедленно проконтролировать через мониторные электроды.

Асистолия. СЛАЙД60

Очень важно удостовериться в правильности диагноза, и, что еще важнее, убедиться, что не просмотрена фибрилляция желудочков. Для этого необходимо:

· Проверить правильность присоединения электродов,

· Проверить целостность кабеля,

· Перепроверить ритм в I и II отведениях.

При малейшем сомнении должно проводиться лечение фибрилляции желудочков, так как сохранение фибрилляции желудочков гораздо опаснее, чем три разряда дефибриллятора при асистолии.

Необходимо проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение трех минут (или одной минуты, если асистолия развилась сразу же после первого разряда), введение первой дозы адреналина. Для полной вагусной блокады необходимо ввести 3 мг атропина внутривенно или 6 мг через эндотрахеальную трубку разведенные в 10 – 20 мл.

В любом случае установления асистолии необходимо внимательно проанализировать ЭКГ. Выявление зубцов Р или медленной активности желудочков может указывать на возможность применения кардиостимуляции. При задержке с проведением этого, возможно нанесение прекордиальных ударов. Удары наносятся латеральнее нижней части левого края грудины с частотой около 70 в 1 минуту.

Если происходит трансформация асистолии или электро-механической диссоциации в фибрилляцию желудочков, то продолжается лечение по соответствующему алгоритму. При их сохранении продолжается сердечно-легочная реанимация и вводится адреналин каждые три минуты.