2020-09-24
591
- Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов.
- Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга.
|
|
|
- При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
- При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 - 14 дней.
Таблица 1 - Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести
| Антибиотики | Ежедневная доза | Продолжительность терапии, дни | |
| Ципрофлоксацин** | 500 - 750 мг 2 раза в день | 7 - 10 | |
| Левофлоксацин** | 250 - 500 мг 1 раз в день | 7 - 10 | |
| Левофлоксацин** | 750 мг 1 раз в день | 5 | |
| Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически) | |||
| Цефиксим** | 400 мг 1 раза в день | 10 | |
| Цефтибутен** | 400 мг 1 раз в день | 10 | |
| Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии) | |||
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
71. Больной М., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головную боль, одышку, отеки лица и голеней, уменьшение количества и изменение цветамочи.
Анамнез болезни: в течение нескольких дней «болело горло», повышалась температура тела до 37,80С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром и вечером. Через 2 недели стал замечать по утрам припухлость век, появились головные боли. Два дня назад отеки распространились на все лицо, нижние конечности, уменьшилось количество мочи до 500 мл/сутки, которая имела вид «мясных помоев».
|
|
|
Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно-жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп. В легких – без особенностей. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/110 мм рт. ст., ЧСС 80 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Пальпация поясничной области безболезненная.
ОАК: эритроциты - 3,8 Т/л, гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,8, лейкоциты - 4,0 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, эозинофилы - 1%, моноциты - 7%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 312 Г/л, СОЭ - 20 мм/час.
ОАМ: цвет - красно-бурый, прозрачность - мутная, реакция - резко кислая, плотность - 1,028, белок - 4 г/л, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 80-100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые 1-2-3 п/зр, зернистые 2-3 в поле зрения.
Сформулируйте предварительный диагноз:
Острый гломерулонефрит
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
72. Больной М., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головную боль, одышку, отеки лица и голеней, уменьшение количества и изменение цветамочи.
Анамнез болезни: в течение нескольких дней «болело горло», повышалась температура тела до 37,80С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром и вечером. Через 2 недели стал замечать по утрам припухлость век, появились головные боли. Два дня назад отеки распространились на все лицо, нижние конечности, уменьшилось количество мочи до 500 мл/сутки, которая имела вид «мясных помоев».
Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно-жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп. В легких – без особенностей. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/110 мм рт. ст., ЧСС 80 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Пальпация поясничной области безболезненная.
ОАК: эритроциты - 3,8 Т/л, гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,8, лейкоциты - 4,0 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, эозинофилы - 1%, моноциты - 7%, лимфоциты - 31%, тромбоциты - 312 Г/л, СОЭ - 20 мм/час.
ОАМ: цвет - красно-бурый, прозрачность - мутная, реакция - резко кислая, плотность - 1,028, белок - 4 г/л, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 80-100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые 1-2-3 п/зр, зернистые 2-3 в поле зрения.
Предварительный диагноз «Острый гломерулонефрит».
Перечислите основные диагностические мероприятия для верификации диагноза:
БАК
Проба Реберга-Тареева
Анализ мочи по Нечипоренко,Зимницкому
УЗИ почек
Пункционная биопсия
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
73. Мужчина 34 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины и ягодицах, в позвоночнике, длящихся около года. Он жалуется на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. 6 месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценён как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. У отца пациента были похожие боли в спине. При осмотре: суставы без видимых изменений. Пробы Томайера, Шобера, Форестье, Оттаположительны. Со стороны внутренних органов особенностейнет.
|
|
|
Помимо рентгенологических признаков, к диагностическим критериям заболевания относятся:
- Боль и скованность в поясничном отделе позвоночника, длительностью не менее 3 месяцев, не уменьшается в покое.
- Боль и скованность в грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника
-Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
74. Мужчина 34 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины и ягодицах, в позвоночнике, длящихся около года. Он жалуется на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. 6 месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценён как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. У отца пациента были похожие боли в спине. При осмотре: суставы без видимых изменений. Пробы Томайера, Шобера, Форестье, Оттаположительны. Со стороны внутренних органов особенностейнет.
Представьте стандарты лабораторно-инструментального обследования пациентов с данной патологией.
R-графия крестцово-позвоночных сочленений, позвоночника, тазобедренных суставов, ОАК, ОАМ, биохимия крови, СРБ, ревматоидный фактор, кровь на НLА В-27, ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydiatrachomatis, Yersiniaenterocolotica, Treponemapallidum, Trichomonasvaginalis и т.д.), ВИЧ, гепатиты С и В, КТ или МРТ суставов и крестцово-подвздошных сочленении.
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
75. Мужчина 27 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого голеностопного сустава. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе пациента установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод покраснения глаз, 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2 °С. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована, движения ограниченыиз-за
|
|
|
болей. Пальцы правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала — гиперемия.
Ваш предварительный диагноз:
Болезнь Рейтера.
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
76. Мужчина 27 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого голеностопного сустава. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе пациента установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод покраснения глаз, 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2 °С. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. Пальцы правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала —гиперемия.
К диагностическим критериям заболевания относятся:
Болезнь Рейтера
Основные диагностические критерии:
1. Реактивный асимметричный олиго- или полиартрит, характеризующийся «лестничным» распространением, в основном, на нижних конечностях, асимметричным сакроилеитом, деформацией пальцев в виде «сосисок», налачием бурситов и фасциитов.
2. Конъюнктивит, иридоциклит, увеит.
3. Неспецифический цервицит или сальпингит.
4. «Бленорейная» кератодермия (псориазоформные высыпания).
Дополнительные диагностические критерии:
1.Связь с половым инфицированием.
2. Острое начало.
3. Ранние мышечные атрофии в области пораженных суставов.
Лабораторно:
1.Наличие в фенотипе АГ HLA-B27.
2.Обнаружение хламидий.
3.Отсутсвие ревматоидного фактора.
4. Повышение СОЭ и лейкопения.
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
77. Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли и припухание в мелких суставах обеих кистей, стоп, в крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Болеет 7 лет. Неоднократно лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сутки, НПВС (по 50–75 мг/сутвольтаренаили по 0,5 г/сутнапроксена). При осмотре: дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ОАК: эритроциты — 3,6 т/л, Нb— 116 г/л, лейкоциты — 9 г/л, СОЭ — 50мм/ч.
Рентгенография кистей: околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии и узуры в области проксимальных межфаланговых суставов.
К диагностическим критериям заболевания относятся:
Диагностические критерии ревматоидного артрита у больной:
утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, наличие ревматоидного фактора,
рентгенологические признаки.
| Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ: |
78. Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли и припухание в мелких суставах обеих кистей, стоп, в крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Болеет 7 лет. Неоднократно лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сутки, НПВС (по 50–75 мг/сутвольтаренаили по 0,5 г/сутнапроксена). При осмотре: дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ОАК: эритроциты — 3,6 т/л, Нb— 116 г/л, лейкоциты — 9 г/л, СОЭ — 50мм/ч.
Рентгенография кистей: околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии и узуры в области проксимальных межфаланговых суставов.
Представьте стандарты обследования пациентов с данной патологией:
