2020-09-24
1156
Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания.
Общий осмотр ребенка имеет большое диагностическое значение: фельдшер не только получаем общее представление о состоянии здоровья пациента в целом, но и может в ряде случаев поставить диагноз с «первого взгляда».
Объективный осмотр начинают во время беседы с матерью и ребенком, наблюдая за его поведением, реакцией на окружающее, речью. Для того чтобы использовать все возможности осмотра, необходимо найти подход к ребенку и соблюдать определенные правила.
· Осмотр желательно проводить при дневном освещении, а также с использованием бокового освещения.
· Температура воздуха в помещении должна быть 20-22°C.
· Ребенок должен быть осмотрен полностью.
· Детей раннего возраста осматривают на пеленальном столе, старшего - стоя и лежа на кушетке или кровати.
· Спящего ребенка будить не следует. Проводят подсчет ЧСС, ЧД, пальпацию органов брюшной полости.
· При негативной реакции используют игровые методы, отвлекают внимание ребенка разговором.
· Детей преддошкольного возраста осматривают не по стандартной схеме, а в зависимости от настроения ребенка.
· Ротоклотку и болезненные участки тела исследуют в последнюю очередь.
Во время общего осмотра выявляют наиболее выраженные симптомы, оценивают физическое развитие ребенка, затем исследуют органы и системы по общепринятой схеме.
На основании объективных данных проводится оценка общего состояния пациента, которое может быть удовлетворительным, среднетяжелым и тяжелым, или терминальным (предагональное) состояние. Тяжесть состояния оценивается фельдшером при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.
Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т. д.
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.
У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:
1) степень выраженности синдрома токсикоза;
2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.
О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.
Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях – по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек – по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т. д.
При оценке тяжести общего состояния больного с длительно текущим и хроническим заболеванием определяющую роль играет степень функциональных нарушений той или иной системы органов.
Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое отражает его субъективные ощущения; самочувствие и общее состояние могут совпадать, но возможно и расхождение. Так, при наличии большого количества жалоб состояние больного может оставаться удовлетворительным и наоборот.
Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным:
· Активное положение: в покое больной занимает непринужденную позу, легко изменяя свое положение в зависимости от обстоятельств или по просьбе фельдшера.
· Пассивное положение наблюдают при бессознательном состоянии больного, а также в случае крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются.
· Вынужденное положение наблюдают при некоторых патологических состояниях (остром перитоните, выраженной сердечной недостаточности, менингитах и т.п.) – дети принимают положение, приносящее им облегчение.
При общем осмотре следует оценивать осанку, походку, выражение лица. У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные движения, спокойное выражение лица.
Таблица 1. Критерии общего состояния пациента при остро возникших заболеваниях
| Состояние | Клиническая характеристика |
| Удовлетворительное | Нерезко выражены вялость, беспокойство. Температура тела нормальная или субфебрильная. Кожные покровы бледно-розовой окраски или слегка гиперемированы. Нарушений в других органах и системах, как правило, не отмечают или они выражены слабо. |
| Среднетяжелое | Ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает дремать. Температура тела 38-39°C. Кожные покровы гиперемированные или бледные с цианотичным оттенком. Дыхание умеренно учащено, тахикардия. Вожможны рвота, жидкий стул, у детей реддошкольного возраста – вздутие живота. |
| Тяжелое | Выявляют различные стадии нарушения сознания: § Cтупор (оглушение) – больной плохо ориентируется в окржающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием, но правильно. § Сопор – больной не реагируюет на окружающих, хотя чувствительность, в том числе и болевая, сохранена на вопросы не отвечает, или отвечает односложно. § Кома – полное выключение сознания, отсутствуют активне движения; отмечают снижение или исчезновение основных рефлексов. Нередко наблюдают гепертермию (температура тела 39-40°), возможны судороги. Выражены микроциркуляторные нарушения в виде мраморности кожи, отмечают одышку, тахикардию или брадиаритмию. Нарушения со стороны ЖКТ проявляются повторной рвотой, вздутием живота вследствие пареза кишечника, диареей. Снижается диурез. |
Во время общего осмотра определяют тип телосложения.
При астеническом типе продольные размеры тела значительно преобладают над поперечными, конечности – над туловищем, грудная клетка – над животом. Эпигастральный угол острый.
Гиперстенический тип характеризуется преобладанием поперечным размеров; туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров; эпигастральный угол тупой.
Нормостенический тип отличается пропоциональностью телосложения, эпигастральный угол равен 90°.
Проводя общий осмотр ребенка, важно установить наличие или отсутствие стигм дисэмбриогенеза, которые могут помочь в диагностике пороков развития внутренних органов. Некоторые стигм отмечают и у практически здоровых людей, что может быть отражением генетических особенностей данной семьи. Поэтому наличие стигм у обследуемого ребенка следует интерпритировать только в совокупности с другими патологическими признаками. Уровнем стигматизации называют суммарное количество стигм у одного ребенка независимо от их характера и локализации. За критический уровень принимают 5-6 стигм. Превышение критического уровня может свидетельствовать о наличии аномалий развития внутренних органов (пороков сердца, мочеполовой системы).
Источники информации:
- Учебник «Пропедевтика клинических дисциплин», Смолева Э.В., - Ростов-н/Д: Феникс
- Пропедевтика детских болезней / Под ред Геппе Н.А.
