Объективное исследование

Лекция №1.

Тема: «Сестринская помощь при заболеваниях органов дыхания, часть 1(АФО, субъективные, объективные, дополнительные обследования).

План:

1. АФО

2. Субъективные методы исследования органов дыхания

3. Объективные методы исследования

4. Лабораторные методы исследования

5. Инструментальные методы исследования

6. Контрольные вопросы

 

Органы дыхания обеспечивают газообмен поступления О₂ и выделение СО₂. Нос, гортань, трахея, бронхи, легочная ткань на уровне 4-6 грудных позвонков. Трахея делится на левый и правый бронхи. Главные бронхи на мелкие. Внутр. поверхность слизистых бронхов покрыта мерцат. эпителием. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол 0,2-0,3, выстланных рядом одним плоским эпителием.

Альвеолы + эластич.ткань составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая пронизана бронхами и кровеносными сосудами. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляют доли. Правое легкое имеет 3 доли, левое легкое имеет 2 доли.

 

Распространенные жалобы: кашель, боль в грудной клетке, одышка, потливость, лихорадка.

Кашель возникает при раздражении мерцательного эпителия слизистой оболочки  гортани, трахеи, бронхов, плевральных листков.

По периодичности различают:

1. Постоянный кашель (при воспаление верхних воздухоносных путей).

2. Периодический кашель в определенное время суток, при определенном положении тела (абсцесс легкого).

3. Приступообразный кашель (коклюш, бронхиальная астма, при попадании инородного дела в дыхательные пути).

По наличию или отсутствию мокроты:

1. Сухой кашель (без отхождения мокроты, при поражение плевральных листков, при инородном теле).

2. Влажный кашель (кашель с выделением мокроты, мокрота – отделяемое, образующиеся в воздухоносных путях или полостях).

Боль в грудной клетке возникает при вовлечении в воспалительный процесс плевральных листков и имеет характерные особенности. Боль чаще локализуется в боковых и нижних отделах грудной клетки, где больше экскурсия плевральных листков при дыхании. Она связана с глубоким дыханием и кашлем. Боль стихает в положении на пораженной стороне, так как при этом ограничивается движение грудной клетки.

Одышка – это изменение частоты, глубины, ритма дыхания, сопровождающиеся ощущение недостатка воздуха.

Механизмы одышки:

1. Нарушение проходимости воздухоносных путей; отек голосовых связок, инородное тело гортани и трахеи; отек слизистой оболочки мелких бронхов.

2. Уменьшение дыхательной экскурсии легких: болезненность при дыхании; уменьшение эластичности легких; сдавливание легочной ткани выпотом или воздухом.

3. Уменьшение дыхательной поверхности легких: воспаление легочной ткани, разрушение; нарушение структуры альвеол с увеличением их размеров (эмфизема легких).

Одышка при физической нагрузки и в покое.

По продолжительности: постоянная и приступообразная.

Приступообразная одышка. Длительная называется астмой.

По характеру затруднения дыхания различают:

1. Экспираторная - затруднен выдох (спазм мускулатуры)

2. Инспираторная - затруднен вдох (нарушение прохождения воздуха, отек голосовых связок, инородное тело).

3. Смешанная

 

История заболевания:

1. Начало заболевания

2. Условие, при котором возникло заболевание: охлаждение, переутомление, предшествующая гриппозная инфекция.

3. Необходимо выяснить следующие моменты:

· Изменение привычных климатических условий

· Условия труда и быта (переохлаждение, сквозняки, запыленность, повышенная влажность)

· Перенесенные легочные заболевания

· Наследственность (легочное заболевание)

· Привычные интоксикации (курение, алкоголизм)

Объективное исследование

Осмотр – положение больного определяется стремлением уменьшить болевые ощущения и облегчить дыхание. Для облегчения дыхания (при пневмонии, сужение бронхов) больной принимает положение с возвышением верхней половины туловища (ортопноэ). При удушение больной сидит, опираясь на руки, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

Кожные покровы:

Цианоз – синюшный оттенок кожи. Нарушение газообмена в легких.

Лихорадочный румянец – характерен для пневмонии в период разгара заболевания.

Изменение ногтевых фаланг в форме «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». При хронических заболеваниях легких. Отеки ног, увеличение живота – асцит – «легочное сердце».

Грудная клетка

Если в норме симметрично, переднезадний диаметр меньше поперечного, в нижнебоковых отделах видны косорасположенные ребра и несколько западающие межреберья. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине.

При патологии:

1. «бочкообразная» грудная клетка – это форма близкая гиперстеническому телосложению. Переднезадний размер равен поперечному, надключичные ямки сглажены. При эмфиземе легких –повышена воздушность легочной ткани, легкие в состоянии вдоха.

2. «паралитическая» грудная клетка – напоминает по строению астеническую форму, бывает при туберкулезе легких. Западание грудной клетки, при сморщивании легкого (пневмофиброз) или спадание легочной ткани, вследствие прекращения поступления воздуха по крупному бронху – ателектаз. При выпотном плеврите – выбухание половины грудной клетки, ребра горизонтальны, межреберье сложены, позвоночник изогнут, лопатки приподняты.

Движение грудной клетки

Грудной тип дыхания – дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц (чаще у женщин).

Брюшной тип дыхания – дыхательные движения за счет диафрагмы (у мужчин).

Смешанный тип дыхания – межреберные мышцы + диафрагма (у пожилых).

Частота дыханий – дыхательные движения в 1 мин., свыше 20 – одышка.

Глубина дыханий – определяется на глаз по изменению объема грудной клетки; повышенная глубина при ацидозе; поверхностное дыхание – плеврит.

Ритм дыхания – по продолжительности интервалов между дыхательными движениями.

Патологические типы дыхания:

1. Дыхание Куссмауля – глубокое с частым ритмом.

2. Периодическое дыхание Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с дыхательными паузами.

3. Периодическое дыхание Чейна – Стокса – после продолжительной (до 1 мин.) дыхательной паузы появляется поверхностное дыхание, которое углубляясь, становится шумным. Достигает максимум на 5-7 вдохе, затем снова убывает до паузы.

4. Дыхание Грокка – волнообразное, без пауз.

Пальпация грудной клетки

Цель – уточнить конфигурацию, болезненность голосового дрожания.

Болезненность выявляет источник боли. Плевральные боли не усиливаются при надавливании.

Голосовое дрожание – это пальпаторное восприятие колебаний, которые передаются от голосовых связок по воздухоносным путям и тканям легкого на поверхность грудной клетки.

Усиление – уплотнение ткани, полость в легком

Ослабление – увеличение воздушности – эмфизема, закупорка крупного бронха, плеврит, пневмоторакс.

Перкуссия – постукивание с целью получения звуков.

Над легочной тканью – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия – определение границ.

Сравнительная перкуссия – физическое состояние.

Для ориентации на грудной клетке введена система координат: вертикальные топографические линии и естественно горизонтально идущие образования – это ключицы ребра, это передняя средняя линия тела – посередине груди, стернальная линия – по краям грудины, порастеральная – среднеключичная на боковой линии – передняя подмышечная, средняя подмышечная, задняя.

Топографическая перкуссия – метод основан на сравнение звуков, получаемых при выстукивании участков грудной клетки.

Перкуссию выполняют пальцевым методом. В качестве плессиметра используют основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки.

Перкуссия определяет активную подвижность легочных краев – изменение границы при форсированных вдохе и выдохе.

 

Сравнительная перкуссия – определяет физическое состояние легочной ткани по изменению перкуторного звука. При перкуссии грудной клетки, при отсутствии патологии определяется ясный легочный звук, если в норме содержание воздуха в альвеолярной ткани и второе в норме напряжение эластической ткани легкого.

1. Тимпанический перкуторный звук «металлический» при патологии.

2. «Коробочный» - он громкий, низкий и продолжительный.

3. Над полстью – (где произошло разрушение легочной ткани) тупой или притупленный звук.

4. Если жидкость в плевральной полости (плеврит) – тупой звук или абсолютно туп.

5. При снижение напряжения эластичной ткани перкуторный звук имеет музыкальный характер – тимпанический оттенок (замена соединительной ткани) пневмофиброз, эмфизема легких.

Аускультация.

При аускультации просят произнести шепотом слова с шипящими и свистящими звуками («66»), в норме она бронхофония отрицательна, а при патологии положительна.

Различают два вида аускультации:

1. Непосредственную (ухом)

2. Посредственную (стетоскопом)

Правила для аускультации:

1. Тепло и тихо

2. Положение – стоя, сидя

3. Грудная клетка обнажена

4. Стетоскоп плотно

5. Дыхание больного глубокое и равномерное

Начиная с верхушек, затем вниз по передней поверхности подмышечной ямки и боковые поверхности, задняя поверхность.

Дыхательные шумы:

1. Хрипы, шум трение плевры, крепитация.

2. Везикулярное, ларинготрахиальное.

Ларинготрахеальное – это стенотический шум возн. При прохождении воздуха через голосовую область выслушивается щель на хрящах гортани и трахеи («х» слышно на вдохе и выдохе).

Везикулярное – над легочной тканью громкий и продолжительный звук на вдохе и тихий короткий на выдохе.

При патологии жесткое везикулярное дыхание – грубый вдох «ф»и продолжительный грубый выдох «бронхит».

Патология бронхиального дыхания – при крупозной пневмонии.

Компрессионное дыхание – это бронхиальное дыхание от уплотнения или сдавливания (выпоты, полости).

Амфоричиское дыхание - это низкое бронхиальное дыхание и (дующий, низкий звук)

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы:

Сухие – продолжительные (густой, вязкий секрет); прослушивается вдох и выдох; свистящие.

Влажные – короткие (жидкий секрет); мелкопуз.; крупнопуз.

Крепитация – в альвеолах (нежный треск, хруст, короткие звуки).

Шум трение плевры – трение плевры на вдохе и выдохе.