2020-09-24
734
Составной частью проблемы планирования семьи является возможность предупреждения нежелательной беременности. Эта возможность позволяет делать осознанный выбор — использовать или не использовать те или иные методы контрацепции, учитывая индивидуальные мотивы, обстоятельства и убеждения. Многие семейные пары избегают зачатия из-за неготовности или нежелания нести ответственность за рождение ребенка, из-за материальных и бытовых проблем, связанных с появлением нового члена семьи, из-за необходимости получить профессию или убедиться в прочности и устойчивости брака. Другие пары сознательно и принципиально не хотят иметь детей, находя удовлетворение в профессиональных успехах, личных взаимоотношениях. В ряде случаев количество детей в семье планируется заранее и ограничивается определенным числом. Необходимость предупреждения беременности может возникнуть из-за наличия у кого-либо из партнеров генетических дефектов.
Однако не все люди положительно относятся к использованию контрацептивов, что может быть связано с религиозными убеждениями, боязнью побочных эффектов, элементарной неосведомленностью о многообразии современных средств контрацепции, позволяющем подобрать индивидуально приемлемые.
|
|
|
В настоящее время имеется большой выбор противозачаточных методов, способов и средств. Многие из них позволяют не только избежать непланируемой беременности, но и оказывают положительное влияние на здоровье женщины, являясь одним из важнейших путей его сохранения.
Использование различных методов контрацепции является наиболее эффективным способом профилактики абортов, которые могут быть одной из причин бесплодия, увеличивают частоту невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности, генитальной и соматической патологии.
В то же время не существует ни одного метода контрацепции, который подходил бы всем, был бы самым эффективным и наилучшим во всех случаях. Это объясняется и личными предпочтениями каждой пары, и состоянием здоровья партнеров, и их анатомическими особенностями. При выборе того или иного метода контрацепции следует ориентироваться на следующие критерии, позволяющие подобрать лучший способ предохранения от непланируемой беременности:
• безопасность для здоровья. Важно, чтобы применяемые методы не наносили вред здоровью каждого из партнеров, побочные эффекты были бы сведены к минимуму;
• эффективность. Выбранный метод должен надежно предупреждать нежелательную беременность, т.е. быть максимально эффективным. Эффективность того или иного метода определяется по типичной частоте неудач — числу беременностей на 100 человек, использовавших данный метод в течение года;
|
|
|
• простота применения. Важным моментом является возможность выбора таких контрацептивов, которые не требуют длительной или специальной подготовки и могут быть использованы партнерами самостоятельно, без вмешательства медицинских работников (как, например, при применении внутриматочных средств или гормональных препаратов);
• доступность. Имеет значение стоимость средства, а также возможность иметь легкий доступ к нему (купить в аптеке, получить в медицинском учреждении);
• приемлемость. Важно выбрать такое средство, которое учитывало бы состояние здоровья человека, его анатомические, физиологические особенности, личные предпочтения,р елигиозные убеждения, не препятствовало бы получению сексуального удовлетворения обоими партнерами;
• обратимость. Соблюдение этого условия особенно важнодля тех семей, которые хотят иметь детей в будущем.
Все методы контрацепции можно подразделить на хирургические и нехирургические, традиционные и современные, мужские и женские. Хирургические и нехирургические методы могут быть как мужскими, так и женскими; традиционные также могут быть использованы обоими партнерами.
К традиционным методам можно отнести:
• барьерные (механические);
• спермицидные (химические);
• биологические (естественные);
• прерванное половое сношение.
К современным методам контрацепции относят:
• внутриматочную контрацепцию;
• гормональную контрацепцию;
• хирургическую стерилизацию.
Суть барьерных методов — в механическом препятствовании проникновения сперматозоидов в полость матки. Эти методы достаточно эффективны, доступны, они абсолютно обратимы, т.е. после прекращения их использования полностью восстанавливается способность к деторождению, вероятность возникновения побочных реакций при их использовании невелика. Современные защитные средства сделаны из латекса, поэтому их не следует смазывать вазелином, так как нефтепродукты нарушают эластичность и непроницаемость латекса; можно использовать кремы на водной основе. Барьерные методы при их использовании в качестве контрацептивного средства применяют при каждом половом акте.
Существуют мужские и женские барьерные методы контрацепции.
К мужским барьерным методам относят применение презерватива. Презерватив представляет собой тонкий чехол толщиной около 1 мм, длиной около 10 см и шириной 2—2,5 см с колечком на открытом конце, не дающим ему сползти с полового члена. Презервативы могут выпускаться с резервуаром для эякулята или без него, могут иметь смазку или спермицид (снаружи или внутри) и различные приспособления для усиления сексуального удовлетворения женщины. Презерватив надевается на эрегированный половой член непосредственно перед половым актом, после его окончания презерватив снимают до полного расслабления члена. Каждый презерватив может быть использован только один раз, повторное его использование недопустимо. При систематическом использовании презервативов его эффективность составляет 88—98 %, надежность презерватива как контрацептивного средства повышается при его комбинации со спермицидами.
Помимо применения презервативов с целью предупреждения нежелательной беременности, их используют как эффективное средство защиты от заболеваний, передающихся половым путем.
Однако использование презервативов не лишено недостатков. К ним можно отнести:
• необходимость постоянного применения;
• надевание презерватива может нарушить половой акт;
• снижение чувствительности и сексуального удовлетворения при использовании презерватива;
• неспособность некоторых мужчин сохранять эрекцию при надетом презервативе;
|
|
|
• возможность возникновения аллергической реакции на латекс;
• необходимость сознательного и ответственного подхода к выбору этого средства: недопустим контакт между половыми органами партнеров, сперма не должна попадать на гениталии женщины;
• невозможность использования презервативов мужчинами с нарушенной и ослабленной эрекцией.
К женским барьерным методам относят использование влагалищных диафрагм, шеечных (цервикальных) колпачков или контрацептивных губок, которые также препятствуют проникновению спермы в цервикальный канал. В последнее время разработаны и другие барьерные средства для женщин (влагалищные кольца, женские презервативы, одноразовые диафрагмы).
Диафрагма представляет собой полушаровидное устройство из латекса с гибким ободком по внешней кромке, помогающим удерживать ее на месте во влагалище. Диафрагмы бывают разных размеров и подбираются врачом или акушеркой индивидуально в зависимости от анатомических особенностей женщины. Важным условием эффективности диафрагмы является правильное определение ее размера медицинским работником, а также умение женщины верно устанавливать это защитное средство, поэтому врач или медицинская сестра должны детально проинструктировать женщину и обучить ее процедуре установки и извлечения диафрагмы. Ежегодно необходимо контролировать соответствие размера диафрагмы и половых органов женщины, такой контроль необходим также после родов, абортов, выкидышей или резкого изменения массы тела. Перед применением диафрагмы ее необходимо проверить на отсутствие повреждений и нанести на ее поверхность спермицид. Устанавливается диафрагма самой женщиной за1—1,5 ч до полового акта. Для установки необходимо одной рукой сжать диафрагму, другой развести половые губы и ввести диафрагму глубоко во влагалище так, чтобы ее задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался лобковой кости, а купол полностью покрывал шейку матки. После этого следует проверить положение диафрагмы. После полового акта диафрагму оставляют на месте в течение 6—8 ч для того, чтобы все сперматозоиды погибли. При повторном сношении до истечения этого срока следует дополнительно ввести аппликатором спермицид. Удаление диафрагмы производится указательным пальцем путем подтягивания ее за передний край. Затем ее моют теплой водой с мылом, прополаскивают и высушивают. Диафрагму можно поместить на 20 мин в 50—70 % спиртовой раствор. Хранят диафрагму в темном прохладном месте в закрытом контейнере. При постоянном и правильном применении диафрагмы беременность в течение года наступает у 3—6 % женщин, за счет ошибок при использовании этого метода (неправильный подбор размера, неверное введение, неаккуратное извлечение) процент наступления незапланированных беременностей увеличивается до 18.
|
|
|
Среди недостатков метода можно отметить:
• необходимость предварительного определения размера и обучения;
• возможность возникновения аллергических реакций на латекс;
• возможные отрицательные реакции на прикосновение к собственным половым органам у некоторых женщин;
• необходимость оставлять диафрагму во влагалище на 6—8 ч после сношения.
Кроме того, существуют и противопоказания к применению этого метода, поэтому перед решением использовать диафрагму в качестве контрацептивного средства женщине необходимо пройти гинекологический осмотр.
Сочетанным действием — барьерным и химическим — обладают контрацептивные губки, которые в настоящее время изготавливаются из полиуретана и пропитываются спермицидом, поэтому нет необходимости его дополнительного введения. Контрацептивная губка препятствует попаданию спермы в цервикальный канал, впитывая ее, и выделяет спермицидное вещество, обеспечивая тем самым немедленную и длительную — до 24 ч — защиту. Губки упаковываются в индивидуальные герметические пакеты, сохраняющие необходимую влажность. Размер губки универсален, поэтому нет необходимости индивидуального подбора, и губка может быть использована женщиной самостоятельно, для чего ее необходимо просто ввести рукой или аппликатором глубоко во влагалище, где она расширяется, заполняя все пространство вокруг шейки матки. Извлекают контрацептивную губку с помощью нити спустя минимум 6 ч после сношения, затем ее выбрасывают. Повторное использование губки недопустимо, так как в результате промывания значительная часть спермицида удаляется, что существенно снижает ее эффективность. При постоянном использовании контрацептивной губки беременность в течение года наступает у 9—18 % нерожавших и у20—36 % рожавших женщин.
Из недостатков контрацептивной губки можно отметить:
• трудности при введении и удалении губки у некоторых женщин;
• анатомические особенности строения половых органов, препятствующие правильному положению губки;
• возможные аллергические реакции на полиуретан;
• слишком сильную впитывающую способность губки, что может приводить к сухости влагалища;
• самопроизвольное удаление губки при активной перистальтике кишечника;
• риск развития токсического шока.
К химическим (спермицидным) методам контрацепции относят применение различных химических агентов, инактивирующих сперму во влагалище и препятствующих их проникновению в матку. Спермициды обладают также некоторым защитным действием против ряда заболеваний, передающихся половым путем, снижают риск развития воспалительных процессов органов малого таза. Они достаточно просты и удобны в применении, доступны, действие их кратковременно, т.е. абсолютно обратимо, не имеют серьезного побочного действия, увеличивают эффективность других методов контрацепции (презервативов, диафрагм, ВМС).
Спермициды выпускаются в виде кремов, гелей, аэрозольной пены, растворимых или пенящихся таблеток, свечей. Свечи, таблетки вводят во влагалище за 10—15 мин до полового акта, используя палец или специальный проводник. Кремы, гели можно вводить с помощью специального аппликатора непосредственно перед сношением, аэрозольная пена образуется при выдавливании ее из емкости. Самым эффективным средством является аэрозольная пена, распределяющаяся ровным слоем по поверхности влагалища и плотно закрывающая маточный зев. Применение спермицидов обеспечивает определенную эффективность: беременность в течение года при правильном применении этого метода наступает в 3—6 % случаев, но за счет ошибок эта цифра может возрастать до 21 %.
Однако применение спермицидов имеет некоторые недостатки, к числу которых относят:
• относительно невысокую эффективность, особенно при изолированном применении;
• местное раздражающее действие;
• возможный дискомфорт при половом сношении;
• необходимость ждать начала действия при использовании спермицидов в виде свечей и таблеток;
• необходимость дополнительного введения спермицида при каждом последующем половом сношении.
Помимо барьерных и химических методов контрацепции, определенного внимания заслуживают естественные (биологические) методы планирования семьи, которые, однако, требуют ответственного подхода к проблеме предохранения от нежелательной беременности обоих партнеров и подразумевают периодическое воздержание в те дни менструального цикла, когда вероятность зачатия особенно велика.
Этот метод основывается на следующих предположениях:
• при условии, что женщина здорова, имеет регулярный менструальный цикл, находится в постоянных условиях внешней среды, овуляция наступает в середине цикла, т.е. примерно за 14—15 дней до очередной менструации;
• сперматозоиды в организме женщины сохраняют жизнеспособность в течение 7—8 дней;
• через 3 дня после овуляции яйцеклетка теряет способность к оплодотворению.
С учетом изложенного применяют четыре метода определения фертильной фазы менструального цикла:
• календарный (метод Огино—Кнауса, или ритмический);
• измерение базальной температуры тела (температурный);
• цервикальный (исследование шеечной слизи, метод Биллингса);
• симптотермальный.
Календарный (ритмический) метод является самым распространенным и наиболее доступным из всех методов периодического воздержания. Он предполагает фиксацию по крайней мере 6—8 последних менструальных циклов женщины, т.е.ведение менструального календаря, в котором отмечаются начало и длительность каждого менструального цикла. Таким образом устанавливается самый короткий и самый длинный цикл. Затем по менструальному календарю или по формуле определяют первый фертильный день.
Первый фертильный день = от самого короткого менструального цикла вычитают 18.Последний фертильный день = от самого длинного менструального цикла вычитают 11.
Точность этого метода ограничена вследствие того, что используется прошлая информация для прогнозирования длительности будущих циклов. Пользоваться календарным методом могут только женщины с регулярными менструациями, у которых ни в прошлом, ни в настоящем не отмечаются нарушения менструального цикла. Эффективность метода мала у женщин с нерегулярными менструациями и в период кормления грудью им рекомендуется пользоваться другими методами контрацепции.
Температурный метод основан на определении времени наступления овуляции путем ежедневного утреннего измерения базальной температуры и регистрации ее на графике. Перед овуляцией температура снижается, а сразу после овуляции повышается под влиянием прогестерона и, как правило, повышается выше 37 градусов С. Объективная регистрация базальной температуры позволяет с большей вероятностью определить момент овуляции.
Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в зависимости от фазы менструального цикла. Его эффективность во многом зависит от наблюдательности самой женщины, поэтому важно обучить женщину определять изменение количества и характера слизи, объяснив ей, что перед овуляцией наблюдается появление клейкости и влажности вульвы вследствие увеличения в цервикальном канале количества слизи, которая становится светлой, прозрачной и тягучей. Ее натяжение между большим и указательным пальцами может достигать 8—10 см. В остальные дни цикла (примерно с 6-го по 10-й и с 18-го до наступления менструации) вульва остается сухой из-за отсутствия шеечной слизи или малого ее количества. Овуляция обычно наступает через24 ч после исчезновения светлой и обильной слизи, а фертильный период продолжается еще 4 дня. Однако приемлемость этого метода недостаточно высока в связи с разной у отдельных женщин выраженностью симптомов, на которых основано его применение. Эффективность, по данным разных исследователей, значительно колеблется, беременность в течение года может наступить у 6—40 женщин из 100.
Симптотермальный метод представляет собой комбинацию всех трех предыдущих методов (календарного, температурного, цервикального), что позволяет точнее определить фертильную фазу менструального цикла по сравнению с применением одного из них.
Таким образом, естественные методы контрацепции в целом основаны на определении тем или иным способом фертильных дней. В промежутке между этими днями женщина, если она не хочет забеременеть и при этом не пользуется другими методами контрацепции, должна воздерживаться от половых сношений. Напротив, если семья хочет иметь ребенка, то эти дни являются наиболее благоприятными для зачатия. Эти методы требуют от женщины дисциплинированности, аккуратности в ведении менструального календаря, точного знания своего организма, высокой мотивации поведения, решимости следовать избранному стилю жизни, но они полностью безопасны, хотя и могут вызвать некоторый психологический дискомфорт, не представляют никакого риска для здоровья партнеров, полностью обратимы и могут быть рекомендованы тем парам, которые не хотят пользоваться другими, более эффективными методами контрацепции в силу тех или иных причин (страх побочных реакций, религиозные или культовые ограничения, труднодоступность других методов и др.
Одним из самых древних и широко распространенных методов предохранения от зачатия, по-видимому, является прерванное половое сношение (coitus interruptus), требующее участия и ответственности обоих партнеров, дисциплинированности и точного расчета. Суть метода заключается в быстром извлечении полового члена из влагалища перед самым семяизвержением. При этом мужчина должен внимательно следить за признаками приближающейся эякуляции и быть готовым прекратить сношение при первых признаках оргазма, однако такое поведение противоречит физиологическим процессам, протекающим при сношении, сексуальным инстинктам обоих партнеров, снижает полноту сексуального удовлетворения как у мужчины, так и у женщины. Кроме того, существует вероятность попадания сперматозоидов с выделениями, появляющимися из пениса в самом начале эрекции, поэтому эффективность данного метода невысока: беременность наступает в 4—20 % случаев. К преимуществам данного метода относятся отсутствие материальных затрат, отсутствие необходимости использовать какие-либо приспособления и химические вещества, меньшая ответственность женщины.
Из недостатков отмечаются:
• невозможность полностью избежать попадания во влагалище выделений из полового члена, которые могут содержать жизнеспособные сперматозоиды;
• трудность в точном определении момента эякуляции;
• сложности контроля ощущений в момент пика сексуального возбуждения;
• частая неудовлетворенность женщины из-за внезапного прекращения фрикций.
Тем не менее и в данном случае решение по использованию данного метода должны принимать сами партнеры.
Одним из наиболее распространенных и высокоэффективных методов предупреждения нежелательной беременности в настоящее время является метод внутриматочной контрацепции. Суть метода заключается во введении в полость матки специальных устройств, называемых внутриматочными контрацептивами (ВМК) или внутриматочными средствами(ВМС). Этот метод обладает целым рядом достоинств, среди которых можно отметить обратимость после удаления контрацептива, высокую эффективность, отсутствие влияния на уровень гормонов. В настоящее время существует значительное количество видов ВМС, которые различаются по форме, размерам, жесткости, наличию в составе гормональных или химических (медь, серебро) средств. Все ВМС можно подразделить наследующие типы:
• инертные, изготовленные из полиэтилена, чаще 8-образной формы (петля Липпса), не содержащие никаких дополнительных веществ. Эти ВМС относятся к первому поколению. Частота наступления беременности при их использовании в течение года составляет 5—6 %. В настоящее время этот тип ВМС запрещен в большинстве стран мира в связи с относительно низкой эффективностью и большой вероятностью развития побочных реакций и осложнений;
• медьсодержащие, имеющие в составе медные добавки, которые существенно повышают эффективность и способствуют уменьшению частоты возможных осложнений. Они могут иметь Т-образную или другую форму, выпускаются различных размеров, могут иметь разную площадь поверхности меди. Считают, что увеличение площади медной поверхности повышает длительность использования и эффективность данного типа ВМС. Некоторые ВМК наряду с медью содержат серебро, замедляющее процессы коррозии медной проволоки, увеличивая тем самым длительность использования контрацептива. Медьсодержащие ВМС в зависимости от формы, площади медной поверхности, наличия серебра могут использоваться в течение 3—8 лет. Эффективность медьсодержащих ВМС зависит от площади медной поверхности: частота наступления беременности при площади медной поверхности200 мм2 составляет 2 % (у более современных моделей 1 —1,5 %), при площади 300 мм2 — 0,4—0,5 %;
• гормоносодержащие, которые с постоянной скоростью выделяют гормональные соединения (прогестерон, левоноргестрел и др.), находящиеся в резервуарах различной формы с проницаемой полимерной мембраной. Появление таких ВМС еще более увеличило эффективность их использования; так, частота наступления беременности при использовании средства, выделяющего левоноргестрел, составляет 0,3 %. Не вызывает сомнения эффективность применения ВМК в качестве средства, препятствующего наступлению беременности, однако механизм их действия окончательно не установлен. В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих этот механизм. К наиболее популярным относятся: теория асептического воспаления, теория абортивного действия, теория ускоренной перистальтики маточных труб, теория изменения физико-химических свойств эндометрия и слизи цервикального канала. Однако, скорее всего, контрацептивное действие ВМС обусловлено действием нескольких факторов, препятствующих развитию беременности.
Подбор типа ВМС, его размера осуществляются врачом после предварительного обследования, включающего: сбор анамнеза, бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры, клинические анализы крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование для уточнения размеров матки и исключения гинекологических заболеваний.
Внутриматочная контрацепция показана женщинам, не планирующим беременность в ближайшее время и нуждающимся в длительном предохранении от зачатия, но она имеет ряд противопоказаний, которые, согласно рекомендациям ВОЗ, делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям к введению ВМС относятся: злокачественные новообразования матки, кровотечения из влагалища неясного происхождения, беременность, воспалительные процессы органов малого таза.
К относительным противопоказаниям относятся: отсутствие в анамнезе родов, наличие в анамнезе внематочной беременности, заболевания крови, в том числе анемия, нарушения менструальной функции, пороки развития матки, множественная миома матки, эндометриоз, ревматические заболевания сердца и хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характера с частыми обострениями, тяжелые аллергические реакции.
Именно поэтому, прежде чем посоветовать женщине применение ВМС и направить ее на консультацию к врачу, медицинская сестра должна выяснить все возможные противопоказания к использованию этого метода.
Считают, что ВМС можно вводить в любой день менструального цикла, но лучшие условия для этого возникают на4—8-й день, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт. Кроме того, в это время легче исключить наличие беременности. По данным ряда исследователей, ВМС можно вводить и после искусственного неосложненного аборта, произведенного на ранних сроках беременности (7—9 нед), при производстве аборта в более поздние сроки (10—12 нед) введение ВМС признается нецелесообразным из-за увеличения риска маточных кровотечений. Важным является вопрос о сроках введения ВМС после родов. Оптимальным считается срок от 2 до 5 мес после родов: более раннее введение увеличивает риск самопроизвольного выпадения ВМС. Введение ВМС, как правило, не вызывает болезненных ощущений, хорошо переносится женщинами и не требует обезболивания.
В течение первой недели после введения ВМС не рекомендуются половая жизнь и интенсивные физические нагрузки. Женщины, которые используют ВМС в качестве контрацептивного средства, обязательно должны наблюдаться врачом, не менее двух раз в год им необходимо проведение бактериоскопического исследования отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры, а первый врачебный осмотр производится уже через 7—10 дней после введения ВМК, после которого может быть разрешена половая жизнь без использования других контрацептивов. Следующий осмотр проводится через 3 мес.
Удаление ВМС производится по истечении срока его эффективного действия, по желанию женщины, в некоторых случаях по медицинским показаниям из-за возникших осложнений, а также через год после наступления у женщины менопаузы.
К недостаткам метода можно отнести:
• риск возникновения осложнений (перфорация матки, нарушения менструального цикла, воспалительные заболевания органов малого таза в первые 20 дней после введения);
• риск внематочной беременности в течение первых месяцев после удаления;
• возможность изгнания ВМС из матки;
• риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем;
• необходимость периодически менять это средство;
• необходимость проверять наличие нити перед сношением.
Однако тщательный отбор пациенток, их информирование о положительных и отрицательных сторонах метода, правильный подбор типа и размера ВМС, соблюдение методики введения повышают приемлемость внутриматочной контрацепции.
Самым распространенным в мире в настоящее время и наиболее эффективным из обратимых является метод гормоналъной контрацепции. Этот метод основан на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов, действующих на различных уровнях системы гипоталамус—гипофиз—яичники—матка—маточные трубы. Помимо собственно контрацептивного действия, эти препараты обладают и выраженными лечебными свойствами при некоторых гинекологических заболеваниях. В зависимости от состава и метода их применения существующие в настоящее время гормональные контрацептивы подразделяют на три большие группы:
1) комбинированные, содержащие эстроген и гестаген. Они делятся на моно-, двух- и трехфазные;
2) прогестинсодержащие, в состав которых входит только прогестин (синтетический прогестерон). Они подразделяются на:
• мини-пили, состоящие из микродоз гестагенов,
• пролонгированные инъекционные препараты,
• подкожные имплантаты,
• влагалищные кольца, содержащие препараты, обеспечивающие контрацепцию в течение 1—6 мес;
3) посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов.
Таким образом, наличие большого количества разнообразных гормональных контрацептивов позволяет подобрать индивидуально подходящий препарат и способ его введения, при этом, однако, следует учитывать, что к применению этого метода существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания.
К абсолютным противопоказаниям относятся: тромбофлебит или тромбоэмболические осложнения в прошлом или настоящем, цереброваскулярные нарушения или поражение коронарных сосудов сердца, мигрень, острые заболевания печени, беременность или подозрение на беременность, кровотечения из половых органов неясного происхождения, злокачественные новообразования.
Среди относительных противопоказаний, решение по которым принимается в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей организма, наличия вредных привычек, имеющихся заболеваний, следует обратить внимание на: сочетание курения и возраста старше 35 лет, артериальную гипертонию или повышение давления вовремя беременности, ожирение, сахарный диабет, хронический холецистит и гепатит, варикозное расширение вен, эпилепсия, приступы депрессии, нарушения менструального цикла.
Эти относительные противопоказания в большей мере необходимо учитывать при назначении комбинированных препаратов с высоким содержанием гормональных компонентов.
Препараты с минимальным содержанием гормонов, получающие все большее распространение, как правило, не дают выраженных побочных реакций и осложнений. Тем не менее, прежде чем начать принимать гормональные контрацептивы, женщине необходимо пройти обследование, включающее: сбор анамнеза с целью исключения возможных противопоказаний к применению гормональных контрацептивов, гинекологический осмотр, исследование молочных желез, измерение артериального давления, тест Папаниколау, клинические анализы крови и анализ на содержание глюкозы в крови, анализ мочи общий и на сахар.
На основании результатов обследования, с учетом противопоказаний врач назначает препарат, наиболее подходящий в каждом конкретном случае.
Решение о выборе конкретного препарата принимает только врач, прошедший специальную подготовку по гормональной контрацепции.
Монофазные комбинированные препараты содержат постоянную дозу эстрогенов и гестагенов, их соотношение может быть различным в разных препаратах. Эти препараты обладают высокой надежностью и выраженным лечебным действием при многих гинекологических заболеваниях, что является важным преимуществом перед препаратами других типов.
Двух- и трехфазные препараты представляют собой таблетки с разным составом, что позволяет имитировать колебания уровня гормонов яичников, характерные для нормального менструального цикла, а при нарушениях менструального цикла эти препараты оказывают и лечебное действие. Преимуществом этих препаратов является отсутствие влияния на содержание холестерина в крови, липидный обмен и свертывающую систему крови, а также наименьшее вмешательство в естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе женщины. Однако в некоторых случаях многофазные препараты могут способствовать развитию гиперпластических процессов в эндометрии, молочных железах, стимулировать развитие кистозных образований в яичниках.
Прогестинсодержащие препараты за счет входящих в его состав гестагенов подавляют овуляцию, если они применяются в больших дозах; микродозы гестагенов обеспечивают контрацептивный эффект за счет повышения вязкости цервикальной слизи и торможения секреторных изменений эндометрия. Эти препараты не оказывают существенного влияния на свертывающую систему крови, липидный обмен, функцию печени. К преимуществам этих препаратов можно отнести возможность применения при лактации уже через 6 нед после родов, у женщин более старшего репродуктивного возраста, при некоторых экстрагенитальных заболеваниях.
В отличие от комбинированных препаратов гестагенные пероральные препараты (мини-пили), которые содержат микродозы гестагенов, принимают ежедневно с первого дня менструального цикла в постоянном режиме. Побочные явления, которые могут наблюдаться при приеме гестагенных препаратов (нарушения менструального цикла, проявляющиеся в межменструальных кровянистых выделениях, аменорее; тошнота, рвота, депрессия, изменение массы тела и др.), при использовании мини-пили встречаются реже, поэтому их можно рекомендовать женщинам старше 35 лет или тем, кто страдает от головных болей, гипертонии или варикозного расширения вен.
Инъекционные контрацептивы, обладающие пролонгированным действием, пользуются во всем мире большой популярностью из-за их высокой эффективности (беременность наступает менее чем у 1 % женщин, использующих данный метод), относительно редкого введения препарата (наиболее широко применяемый препарат депо-провера вводится один раз в 3 мес — нет необходимости принимать таблетки ежедневно). Первая инъекция препарата производится внутримышечно в первые 5 дней после начала менструации; после аборта инъекцию можно делать сразу же, а после родов — через 6 нед.
Однако у препаратов этой группы существуют абсолютные и относительные противопоказания, во многом совпадающие с противопоказаниями для гормональной контрацепции. Кроме того, возможны и побочные реакции в период введения этих контрацептивов в виде нарушений менструального цикла, головных болей, нагрубания молочных желез, снижения либидо, увеличения массы тела. Чаще эти проявления побочного действия препаратов не носят ярко выраженного характера и исчезают самостоятельно в течение первых месяцев контрацепции. Отрицательным моментом в использовании данного метода можно считать и отсроченное восстановление фертильности — восстановление репродуктивной функции наступает через 0,5—2 года после прекращения введения препарата, поэтому их не следует рекомендовать женщинам, планирующим беременность в ближайшее время.
Подкожные имплантаты (Норплант) состоят из небольших (2,4 мм в диаметре) мягких силастиковых капсул, содержащих левоноргестрел. Капсулы имплантируются под кожу плеча через небольшой кожный разрез. Эта операция должна выполняться под местной анестезией специально обученным персоналом. Контрацептивный эффект достигается за счет медленного непрерывного выделения препарата в кровоток, проявляется уже через сутки после введения норпланта и продолжается приблизительно в течение 5 лет. Капсулы удаляют через 5 лет. Они могут быть удалены и ранее — по просьбе женщины, в случае беременности, повторяющихся сильных головных болей, острого заболевания печени, инфекции в области введения капсул при неэффективном лечении антибиотиками и/или местными средствами.
Таким образом, гормональная контрацепция имеет много достоинств, но и она не лишена недостатков, к числу которых можно отнести:
• риск развития тромбозов, особенно у курящих женщин и женщин старше 35 лет;
• увеличение риска развития гипертонии;
• риск ухудшения течения сахарного диабета;
• увеличение риска развития желчнокаменной болезни;
• подавление лактации при применении препаратов с большими дозами гормонов, использование препаратов с микродозами не влияет на количество и качество молока;
• необходимость ежедневного приема препаратов (мини-пили);
• возможное развитие побочных реакций (особенно в первые несколько циклов);
• постоянные расходы (при применении оральных контрацептивов).
Женщинам, использующим плановую гормональную контрацепцию, необходимо регулярное наблюдение врача.
Посткоиталъная, или экстренная, контрацепция применяется с целью предупреждения нежелательной беременности после полового акта, при котором не использовались другие методы. К методам экстренной контрацепции прибегают в чрезвычайных ситуациях, например, при изнасилованиях, сомнениях в целостности презерватива, смещениях диафрагмы.
В назначении посткоитальной контрацепции могут нуждаться женщины, редко живущие половой жизнью, молодые женщины, у которых беременность может наступить после первого полового акта. Таким образом, целью этого метода является предотвращение нежелательной беременности после незащищенного полового акта на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Для экстренной контрацепции применяют два основных метода:
• использование гормональных препаратов;
• введение внутриматочного контрацептива.
Гормональные препараты следует принимать в первые24—72 ч после полового контакта, по схеме, предусмотренной для каждого из них. Среди многих режимов использования препаратов для экстренной контрацепции, которые могут содержать эстрогены, эстроген-гестаген, гестагены.
Введение ВМС для посткоитальной контрацепции производят в течение первых 5—7 дней после незащищенного полового акта, что нарушает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и таким образом обеспечивает защиту от нежелательной беременности.
Хирургическая стерилизация как метод контрацепции применяется сравнительно недавно: в нашей стране хирургическая стерилизация разрешена с 1990 г., а с 1993 г. значительно расширены показания для ее проведения. В настоящее время медицинская стерилизация в нашей стране может быть произведена «только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей» («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», статья 37). Медицинская стерилизация может быть осуществлена каку мужчин, так и у женщин, причем мужская стерилизация имеет ряд преимуществ.
Суть метода при производстве хирургической стерилизации у мужчин — в блокировании поступления сперматозоидов по семявыносящим протокам, которое может быть достигнуто путем вазэктомии — пересечением под местной анестезией семявыносящих протоков с последующей их перевязкой. Стерильность мужчины после этой операции определяется по отсутствию в эякуляте сперматозоидов, которое отмечается примерно через 6—8 нед или после 20 эякуляций, поэтому в течение этого времени при половых актах необходимо пользоваться каким-либо другим методом контрацепции. Метод исключительно эффективен (частота неудач —0,15 %, что может быть связано с ошибками при проведении операции или с тем, что до наступления стерильности были незащищенные половые контакты), вмешательство при нем проводится однократно, вероятность осложнений и побочных реакций невелика, но при этом могут возникнуть некоторые психологические проблемы (боязнь импотенции, снижения либидо, утраты оргазма) из-за потери фертильности, восстановить которую очень сложно.
Женская стерилизация достигается путем окклюзии маточных труб, что создает их непроходимость, предотвращает контакт яйцеклетки и сперматозоида и делает оплодотворение невозможным. С помощью лапароскопической техники осуществляют пересечение, перевязку или пережатие маточных труб с помощью механических средств (скобок или колец), блокируя их проходимость. После стерилизации менструации продолжаются, но могут быть нерегулярными. При этом методе яйцеклетка продолжает созревать, наступает овуляция, но происходит гибель яйцеклетки в маточных трубах. Контрацептивный эффект наступает немедленно и практически необратим, о чем следует предупредить женщину до того, как она примет решение о хирургической стерилизации.
Как и любое оперативное вмешательство, хирургическая стерилизация может привести к осложнениям (внутрибрюшинное кровотечение, перитонит, развитие инфекционных процессов в органах малого таза и др.), вероятность которых значительно снижается при правильном и квалифицированном ее выполнении.
В первые 7—10 дней после хирургической стерилизации женщина обязательно должна посетить врача для осмотра и получения дальнейших рекомендаций по режиму.
Метод хирургической стерилизации является наиболее эффективным методом контрацепции с незначительным числом осложнений.
Искусственный аборт
Искусственный аборт — преднамеренное прекращение беременности до достижения жизнеспособности плода. Проблема искусственного аборта затрагивает не олько интересы самой женщины и ее семьи, но и общества и государства, особенно в условиях сложной демографической ситуации.
В настоящее время, каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, а при наличии медицинских показаний и с согласия женщины — независимо от срока беременности.
Распространенность абортов во многом определяется социально-экономической ситуацией, доступностью и качеством работы служб планирования семьи и охраны материнства и детства, информированностью населения о современных средствах контрацепции, их доступностью, общей и медицинской культурой населения, а также семейными, бытовыми проблемами, состоянием здоровья и др.
Несмотря на то, что искусственные аборты нельзя рассматривать как оптимальный метод планирования семьи и способ регулирования рождаемости, потребность в них сохраняется и обусловлена тем, что могут существовать ситуации, когда возникшую беременность сохранять нецелесообразно (наличие генетических дефектов, врожденных уродств, угроза жизни или болезнь женщины и т.д.), нежелательно (беременность, возникшая в результате изнасилования, неэффективности контрацепции и др.).
В настоящее время существуют оперативные (хирургические) и консервативные методы прерывания беременности, имеющие свои показания и противопоказания.
К хирургическим методам относятся:
• вакуум-аспирация, которая может проводиться как на малых сроках (со 2—3-го до 21-го дня задержки очередной менструации);
• дилатация и кюретаж (выскабливание), проводимые в течение I триместра (до 12 нед);
Консервативные методы прерывания беременности включают:
• введение гипертонических растворов, чаще хлорида натрия, в амнион с целью стимуляции сокращений матки;
• применение простагландинов, которые могут вводиться во влагалище в виде свечей, внутримышечно, внутри- или экстраамниально. Как правило, эти методы используют во II триместре;
• использование фармакологических средств при малых сроках беременности. Выбор метода прерывания беременности определяется врачом с учетом сроков беременности, состояния здоровья женщины, предшествовавших абортов, гинекологических операций и других факторов. Искусственные аборты, проводимые подготовленными специалистами и в условиях медицинского учреждения, относительно безопасны. Наиболее безопасным способом является вакуум-аспирация, производимая при малых сроках беременности. При прерывании беременности во II триместре риск для здоровья женщины существенно возрастает. К числу возможных осложнений относятся кровотечения, неполное удаление тканей плода, прогрессирование беременности, развитие инфекционных процессов, перфорация матки; могут возникнуть и поздние осложнения, среди которых можно отметить бесплодие, истмико-цервикальную недостаточность, выражающуюся в неспособности шейки матки удерживать плод при последующей беременности. Вероятность этих и других осложнений (вплоть до смертельного исхода) значительно увеличивается при криминальных абортах.
Информация о методах прерывания беременности, их преимуществах и недостатках, возможных осложнениях должна быть обязательно доступна женщине до того, как произведен аборт. Это необходимо для принятия женщиной и ее партнером осознанного решения о сохранении или прерывании беременности, они должны знать, что аборт — не единственный выход (можно родить и отдать ребенка на усыновление или воспитывать самим), но это должны решить сами партнеры, медицинский работник может только проконсультировать пару по данной проблеме.
