ЭКГ при различных проявлениях острой коронарной патологии

      Различают три степени острой коронарной недостаточности, это три стадии инфаркта миокарда:

                         1. Ишемия, 2. Повреждение 3. Некроз.

     Поражение миокарда любой из этих степеней могут быть изолированными (существовать в одном из участков миокарда отдельно). Могут последовательно сменять друг друга, а могут быть при инфаркте миокарда. В этом случае указанные зоны будут располагаться концентрически: по мере удаления от очага некроза в перифокальной зоне будут расположены повреждения, а на периферии, на границе с неповрежденным миокардом будет находиться зона ишемии. Первые два состояния - обратимы, третье - некроз – нет. Он не может восстанавливаться и его последняя стадия – «организация» - развитие рубцового поля бездеятельна в электрическом отношении. (Рис. 26).

. 1. Электрокардиографическая манифестация ишемии – смещение сегмента ST, а также патологический зубец Т – симметричный, равнобедренный, с заостренной вершиной. Смещение сегмента вверх регистрируется в тех отведениях, в которых электрод располагается над областью инфаркта, тогда как смещение ниже изолинии (депрессия) имеет место при расположении электрода на удалении от пораженной зоны (противоположные отведения). Так, смещение сегмента ST (элевация) в передних отведениях: I, V2 – V4 информирует об инфаркте передней стенки и может сопровождаться контрлатеральным (реципрокным) смещением сегмента ниже изолинии в отведениях, отображающих заднюю стенку: II, aVF, «K». При инфаркте задней стенки ЭКГ будет иметь обратную картину. 

Причина появления патологического зубца Q - изменение электрической активности, при которой в зоне поражения не возникает разности потенциалов. Электроды, расположенные над зоной инфаркта, регистрируют просто разность потенциалов в полости желудочка, а сам инфаркт сказывается электрическим «окном», электрическим «зиянием». Глубокий Q регистрируется при трансмуральных инфарктах. Таким образом, патологический Q (больше 0,03 сек. по ширине и более ¼ амплитуды зубца R) - всегда есть подтверждение инфаркта миокарда. Однако, его отсутствие не дает права отвергнуть наличие инфаркта миокарда, особенно в первые часы остроприступного периода, с чем приходится встречаться врачу скорой помощи. Поэтому оправдано при постановке диагноза указывать на наличие или отсутствие зубца Q.

Варианты формулировки диагноза: ИБС, инфаркт миокарда (указать локализацию) с зубцом Q. Или: ИБС, инфаркт миокарда (указать локализацию) без зубца Q. Нарушение реполяризации (процесс восстановления полярности) вызывает инверсию зубца Т, он регистрируется над зоной инфаркта или вблизи ее. По характеру изменений зубца Т можно определить характер ишемии.

2. Повреждение.   При    острой коронарной    недостаточности    пострадавший    участок     миокарда    претерпевает      последовательные изменения: ишемия – повреждения – некроз.  По единственной ЭКГ без учета клинической картины, при констатации обратных изменений нельзя сказать, зарегистрирована одна из стадий инфаркта миокарда, или процесс ограничится выявленными изменениями и предстоит выздоровление с обратным ходом ЭКГ- сдвигов.

3. Некроз. При инфаркте миокарда, по меньшей мере в острой его стадии, не бывает четкой границы между некротизированной и здоровой тканью. Происходит постепенный переход от некроза через зону повреждения и ишемии к относительно здоровому миокарду. При острой коронарной недостаточности – коронаротромбозе - первые десятки минут развивается ишемия миокарда, который вследствие отсутствия кровообращения уже через несколько часов оказывается более пострадавшим и перешедшим в состояние повреждения. Позже наступает некроз. Эти последовательные изменения могут быть косвенными ориентирами для суждения о давности нарушения коронарного кровообращения.   

Начальная, (острейшая) фаза - минуты – появление признаков ишемии и повреждения,             

Острая стадия - часы, сутки – повреждение переходит в некроз.

Подострая стадия - 1 – 3 недели от начала приступа – уменьшение повреждения и ишемии в перифокальной зоне. Начало рубцевания.

Стадия восстановления  2 – 5 недельот начала приступа  

Стадия излеченного инфаркта (рубец)   2 – 3 месяца от начала   приступа.

 

 

                                                 Рис. 26

 

НУЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ЕДИНИЧНАЯ ЭКГ, ЗАПИСАННАЯ НА ВЫСОТЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА, (СТЕНОКАРДИЯ, ОКС БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST,  ПРЕДЫНФАРКТНОЕ СОСТОЯНИЕ) - МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ТЕ ЖЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ), КАКИЕ ПАТОГНОМОНИЧНЫ САМЫМ РАННИМ ФАЗАМ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ПОЭТОМУ ТОЛЬКО СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ, ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЗВОЛИТ ГРАМОТНО  ИСТОЛКОВАТЬ ДАННЫЕ ЭКГ.

                                                

                          

                              МЕТОДИКА РАСЧЕТА Э К Г

                           

После того, как электрокардиограмма записана, врач должен подвергнуть ее тщательному анализу. Разумеется, если состояние больного тяжелое, если есть вероятность наличия инфаркта миокарда, а тем более осложненного, врач посмотрит ЭКГ еще до окончания съемки, (в аппарате). Если же такой необходимости нет, врач получит ЭКГ-данные уже в готовом виде: на бланке и со всеми обозначениями. Здесь уместно напомнить еще раз о том, о чем говорилось ранее: недопустимо, сняв ЭКГ в одном экземпляре, оставить ее больному или передать в стационар.

(Почему этого делать нельзя, мы тоже говорили).

Итак, получив результат, врач должен обратить внимание на наличие (или отсутствие) признаков, характеризующих острую коронарную патологию (ОКП).   

 Это прежде всего:

Положение сегмента ST: а) элевация, б) депрессия, в) или он изоэлектричен. Если врач сомневается в наличии смещения сегмента, он должен внимательно проанализировать положение сегмента в противоположных отведениях. Искать, так называемые, отраженные или реципрокные изменения. Так, если есть подозрение на элевацию в передних отведениях (I, aVL, V1 – V4), следует смотреть на положение сегмента ST в задних отведениях: II, III, aVF, V5 – V6, К.

Причем, никакие критерии высоты, приводимые в различных монографиях и рекомендациях, не должны приниматься во внимание. Так, в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ», (Москва, 2001), к ЭКГ признакам нестабильности коронарной болезни сердца (КБС) отнесены: «Смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии (НС) при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST превышающими 1 мм (выделено нами) в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм.… (выделено нами). Неспецифические изменения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, (выделено нами) менее информативны.». В статье «Острый коронарный синдром» (Журнал неотложная терапия   N 5-6, 2004) авторы приводят критерии острейшей фазы инфаркта миокарда, при которой показано проведение тромболизиса: «подъем сегмента ST более, чем на 0,1 мв  (выделено нами), по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мв  (выделено нами) в двух смежных грудных отведениях …». Не подвергая сомнению компетенцию уважаемых авторов, хотим просто сделать уточнение, что приведенные критерии вряд ли применимы для условий догоспитального этапа. Не должен врач скорой помощи в экстремальной ситуации высчитывать, «дотянула» ли элевация до двух миллиметров или нет.  Может быть в ближайшее время «дотянет». Думается, что все внимание должно быть сосредоточено на оценку клинической картины: (жалобы, анамнез приступа, показатели гемодинамики и т. д.) Такую «роскошь», как высчитывать мм, можно себе позволить в стационаре, куда больной уже доставлен скорой помощью. А подсчет миллиметров «в двух смежных отведениях» предоставим врачу кабинета функциональной диагностики. А как быть, если в двух смежных грудных отведениях элевация не 2 мм, а 1, или даже 1,5? А может быть скорая помощь приехала слишком быстро?   В подтверждение сказанного можно привести выдержку из работы отечественных авторов, которые пишут: «При полной окклюзии коронарных артерий формируется высокий и широкий зубец Т, в среднем, через30 мин. после развития клинических проявлений». «Подъём сегмента ST при полной окклюзии коронарной артерии развивается быстро и стабилизируется к 12 часам от начала развития симптоматики» [26].

При малейшем подозрении на наличие ОКП (с учетом клинической картины, анамнеза приступа), больной должен рассматриваться как острый больной и ему показана госпитализация. Ошибка в сторону гипердиагностики (у больного ИБС) – оправдана. Если есть возможность – нужно сравнить сегодняшнюю запись со «старой», при этом необходимо указать дату старой ЭКГ и что именно сравнивалось. Если врач не увидел новых изменений, он должен отразить это в заключении. Хотя отсутствие динамики не дает гарантии: предыдущая запись могла быть сделана на фоне болевого приступа, поэтому она может напоминать сегодняшнюю. На бланках обследования спецбригад есть отметка: «Снята на фоне (вне) болевого приступа).

2. Обратите внимание на наличие зубца Q, не патологический ли он. Напомним, что в норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 секунды, глубина - не больше 1/.4 зубца R.

3. Смотрят, имеются ли на ЭКГ зубцы Р, регулярно ли они следуют.

4. Одинаковы ли отрезки RR.

5. Измеряют длительность QRS и QRSТ. 

6. Считают RR - расстояние между одноименными зубцами двух соседних комплексов, полный сердечный цикл. При неудовлетворительной выраженности зубцов R можно считать QQ, SS. Если эти расстояния не равны, а зубец Р отсутствует (мерцательная аритмия), то а) либо считают 10 отрезков RR, затем переводят в секунды, умножив на 0,02 (цена деления отметчика времени при скорости 50 мм/сек). или на 0,04 (при скорости 25 мм\ сек) и делят на 10, получив тем самым среднюю арифметическую, б) либо считают число комплексов за 3 секунды, умножают на 20 и получают среднее число сокращений в 1 минуту. Результаты расчетов записывают столбиком,.  

 1. RR, (в секундах),

2 Ry - число сердечных сокращений в 1 минуту (частота) = 60: RR,