Порядок обследования пациента с заболеваниями нервной системы

 

Жалобы больного

Излагаются в порядке их значимости, группируются по системам и

синдромам. Необходимо уточнить выраженность и продолжительность ведущих симптомов, их взаимосвязь.

История развития настоящего заболевания

Начало заболевания, причинные и провоцирующие факторы, последовательность возникновения и динамика отдельных клинических проявлений, характер течения заболевания. Предшествующее лечение и его результаты.

История жизни

Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапах развития. Образование. Состав семьи. Жилищные условия. Профессиональный анамнез, условия труда. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации, хирургические операции. Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты или ихплохая переносимость. Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные возрастные периоды, уровень работоспособности. Вредныепривычки. Состояние здоровья ближайших родственников.

Общее состояние

Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,крайне тяжелое).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение, рост, вес.

Температура тела.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек, волос и ногтей.

Подкожная клетчатка илимфатические узлы.

Форма черепа (нормальная, долихо-, брахицефалия и др.) и его размеры (нормальные, микро-, макроцефалия), наличие сосудистого рисунка на коже головы.

Наличие рубцовых изменений мягких тканей, костных дефектов, локальной болезненности при пальпации или перкуссии головы.

Конфигурация позвоночника (нормальная,кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлордоз и др.), объем движений в егоразличных отделах, болезненность при пальпации паравертебральных точек и напряжение паравертебральных мышц, болезненность при пальпацииили перкуссии остистых отростков позвонков.

Суставы - деформации, болезненность при движениях и пальпации, контрактуры.

Органы дыхания. Глубина и ритм дыхания.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление, пульс.

Органы пищеварения.

Мочеполовая иэндокринная системы.

Неврологическое обследование

Состояние сознания и некоторых психических функций

Количественное определение состояния сознания (сознание ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, комаглубокая, кома терминальная), оценка по шкале комы Глазго.

Качественные изменения сознания: делирий, сумеречное расстройство сознания,бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.

Ориентировка всобственной личности, месте и времени. Определяется возможность полноценного контакта пациента с врачом и окружающими, а также адекватность отношения к своему состоянию.

Соответствие интеллекта возрасту иуровню образования.

Активность внимания и память на ближайшие и отдаленные события. Амнезия.

Настроение (ровное, подавленное, депрессия,апатия, плаксивость, эйфория, повышенная раздражительность, тревожность, и др.). Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.

 Сон:глубина и продолжительность, легкость засыпания и пробуждения, достаточность.

Речь, праксис, гнозис

Спонтанная речь и понимание речи. Правильность, четкость, выразительность речи. Необходимо отметить скандированный, монотонный характер речи, невнятность, брадилалию, заикание и другие дефекты. Сохранность артикуляции (дизартрия при бульбарных и псевдобульбарных расстройствах). Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая, тотальная и др.) при полушарных поражениях.

Исследование письма,чтения, счета. Сохранность выполнения последовательности целенаправленных действий (праксис).

Понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в схеме частей своего тела (гнозис).

Функции черепных нервов

Черепные нервы и их функции, возможные варианты нарушений

I пара.

Аносмия, гипосмия, гиперосмия, обонятельная агнозия, обонятельные галлюцинации.

II пара.

Острота зрения, цветоощущение, состояние полей зрения, глазного дна. Снижение остроты зрения, слепота. Концентрическое сужение полейзрения, скотомы. Половинные дефекты полей зрения: гомонимная, гетеронимная (битемпоральная, биназальная) гемианопсии. Ахроматопсия, дальтонизм. Изменения сосудов сетчатки, отек дисков зрительных нервов, признаки первичнойили вторичной атрофии зрительныхнервов.

III, IV, VI пары.

Ширина и равномерность глазных щелей. Положение иобъем движений глазных яблок.Форма, величина и симметричность зрачков, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию.Птоз, неравномерность глазных щелей.Расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора. Двоение в глазах (диплопия). Миоз, мидриаз, анизокория. Нарушение (вялость, отсутствие) реакции зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Экзо- или энофтальм. Синдром Горнера. Нистагм.

V пара.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожилица и головы, слизистых оболочекполости рта и языка. Чувствительность точек выхода ветвей тройничного нерва. Функции жевательных мышц. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы.Боли и нарушения чувствительности(гипестезия, парестезии, гиперестезия) в границах иннервации ветвейтройничного нерва или сегментарных зонах на лице. Болезненность тригеминальных точек. Слабость и атрофия жевательных мышц. Снижение корнеального и нижнечелюстного рефлексов.

VII пара.

Симметричность лобных, носогубных складок, глазных щелей,углов рта. Нахмуривание бровей, наморщивание лба, закрываниеглаз, надувание щек, оскал зубов. Слух, слезоотделение, слюноотделение, вкус.

Асимметрия лица, нарушение движений мимической мускулатуры. Лагофтальм. Симптом Белла. Тики, фибриллярные или фасцикулярные подергивания мимическихмышц.

Гиперакузия. Сухость глаза. Сухостьво рту. Нарушения вкуса на передних 2/3 языка.

VIII пара.

Слух, воздушная и костная проводимость звука, вестибулярные функции.

Снижение слуха, шум в ухе, слуховые галлюцинации. Поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия.

IX, X пары.

Глотание, фонация, подвижность мягкого неба. Небный и глоточный рефлексы. Вкусовая чувствительность на задней трети языка.

Дисфагия, дисфония. Снижение глоточного рефлекса, рефлекса с мягкого неба.Нарушение вкуса на задней третиязыка.

XI пара.

Поворот и наклоны головы,поднятие плеч.

Атрофия и слабость грудиноключичнососцевидных и верхних порций трапециевидных мышц.

XII пара.

Движения языка и артикуляция.

Нарушение подвижности языка, отклонение в сторону при одностороннем поражении, атрофия мышц, фибриллярные подергивания. Дизартрия.

Двигательная сфера

Объем, рельефность, правильностьразвития мышц.

Атрофии, гипотрофии, псевдогипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц.

Объем и характер активных (произвольных) движений. Объем пассивных движений. Некоторые формыпривычной двигательной активности(ходьба и др.).

Ограничение объема движений.

Контрактуры. Акинезия, олигокинезия, брадикинезия. Походка - спастическая, паретическая, гемипаретическая, атактическая, паркинсоническая и др.

Сила мышц шеи, конечностей и туловища.

Снижение мышечной силы. Патологическая утомляемость диффузная

или определенной мышечной группы.

Мышечный тонус. Гипертонус пирамидного или экстрапирамидного типа, атония, гипотония мышц.

Сухожильные и периостальные рефлексы (биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, коленный, ахиллов).

Поверхностные рефлексы (верхний,средний и нижний брюшные, подошвенный, кремастерный, анальный).

Выпадение, снижение или повышение рефлексов. Неравномерность(анизорефлексия), расширение зонвызывания рефлексов. Клонус стоп,надколенников и др.

Патологические стопные рефлексыБабинского, Оппенгейма, Россолимои др.

Кистевые патологические рефлексы. Защитные рефлексы. Патологические синкинезии.

Наличие и характер патологическихдвигательных феноменов.

Гиперкинезы (тики, хореический гиперкинез, атетоз, торсионная дистония и др.). Тремор конечностей, головы.

Миотонические феномены. Насильственный смех и плач. Крампи. Судороги.

Координация движений: правильность некоторых форм привычнойдвигательной активности (речь,письмо, ходьба и др.), пробы Ромберга (простая и усложненная),пальце-носовая, пяточно-коленнаяпробы. Проба на диадохокинез.Пронаторная проба. Пробы Стюарт-Холмса, Бабинского.

Скандированная речь. Мегалография. Пошатывание при ходьбе. Неустойчивость в позе Ромберга. Неуверенность или промахивание, интенционный тремор при выполненииуказательных проб. Адиадохокинез.

Асинергия, дисметрия. Атаксии: статическая, динамическая; мозжечковая, вестибулярная, лобная, сенсорная, истерическая.

Чувствительность

Боли, парестезии. Их характер, локализация, периодичность. Условия возникновения. Анталгические позы. Поиск болезненных при пальпацииточек в проекциях нервных стволов и корешков. Симптомы натяжениянервных стволов и корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери и др.).

 Возможные варианты нарушений

Поверхностная чувствительность -болевая, температурная, тактильная.

Глубокая чувствительность: анестезия, гипестезия,гиперестезия, гиперпатия, парестезии, суставно-мышечная, вибрационная.

Сложная чувствительность - дискриминационная, чувство локализации, двумерно-пространственноечувство, стереогнозия и др.

Тип чувствительных нарушений:периферический, полиневритический, сегментарный (заднероговой,корешковый и др.), проводниковый, корковый.

Указывается точная локализация чувствительных нарушений. Границы расстройств чувствительности описываются при помощи схемы распределения зон сегментарной и периферической иннервации.