Передне-боковая брюшная стенка

Слои: кожа – тонкая обладает подвижностью, подкожная клетчатка – в области пупка и белой линии живота жира нет, поверхностная фасция – поверхностный листок – содержит много жира, переходит на бедро и прикрепляется к паховой связке. Глубокий листок – более тонок, но прочен. Прикрепляется к паховой связке.

сосуды: в нижнем отделе передней брюшной стенки между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идут веточки из бедренной артерии. В верхней половине живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями межрёберных и поясничных артерий. П одкожные вены: образуют сети. И ннервация: боковые и передние кожные ветви межрёберных нервов (7-12), а в нижней трети – ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Л /с: впадают в подмышечные л/у, паховые. мышцы:

· наружная косая мышца – состоит из мышечной части и апоневроза. Апоневроз участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза образует паховую связку. Волокна апоневроза выше внутреннего края паховой связки образует 2 ножки: латеральная (крепится к лобковому бугорку) и медиальную (к симфизу). Между ножками – поверхностное кольцо пахового канала.

· внутренняя косая мышца – мышечные пучки не доходят 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на 2 листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее влагалища.

· поперечная мышца живота – кпереди мышечные волокна образуют апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую называется полулунная линия. Апоневроз мышцы выше пупка – позади прямой мышцы живота. ниже пупка – спереди.

прямая мышца живота – начало 5-7 ребра до лонной кости. а протяжении мышцы имеются 3-4 сухожильные перемычки – в них сосудистые и нервные ветви. Внизу прямая мышца подкрепляется пирамидальной мышцей

Влагалище прямой мышцы живота – образуется за счет

широких мышц живота.

верхние 2/3 прямой мышцы:

Апоневроз наружной косой - направлено кпереди от прямой

мышцы

Апоневроз внутренней косой у наружного края прямой

мышцы делится на 2 листка – один покрывает спереди,

другой сзади.

Апоневроз поперечной мышцы – позади прямой мышцы

  нижняя треть:

задняя стенка - поперечная фасция

передняя стенка – апоневроз косых мышц и поперечной

мышцы.

поперечная фасция – покрывает мышцы брюшной стенки. подбрюшинная клетчатка – отделяет поперечную фасцию от брюшины. пристеночная брюшина – вверху прилежит к диафрагме, впереди переходит на переднюю брюшную стенку, внизу не доходит до паховой связки.

Белая линия живота – образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков. Тянется от мечевидного отростка до симфиза. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки. Через них идут сосуды и нервы, жировая ткань. Эти щели могут служить местом выхода грыж.

Пупок – втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца

Паховый канал – щель между широкими мышцами живота. У мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху – горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу – паховая связка, медиально – наружный край прямой мышцы живота.

Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка – апоневроз наружной косой мышцы, верхняя – нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя – нижний край паховой связки, задняя – поперечная фасция

Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью.

сверху - медиальная ножка паховой связки снизу - латеральная ножка паховой связки

латерально - межножковые пучки медиально- загнутая связка Глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление

поперечной фасции живота медиально- межьямочковая связка кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной

мышцы живота книзу - паховый серп

Бедренный канал. В области бедренного треугольника при развитии

бедренных грыж. Это участок от бедренного кольца до

подкожной щели. Имеет 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенная с ней верхний

рог серповидного края широкой фасции бедра латеральная- бедренная вена
з адняя - глубокая пластинка широкой фасции,

покрывающая гребенчатую мышцу Внутреннее бедренное кольцо - в медиальной части

сосудистой лакуны. Стенки: передняя - паховая связка задняя - гребенчатая связка

медиальная - лакунарная связка

латеральная - бедренная вена Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной ф-ией живота- бедренной перегородкой. В случае обр. грыжи бедренная перегородка выпячивается, оттесняя л/у и образует пространство, пропускающее выпячивающие внутренности, которые опускаются между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра.

 

43. Желудок

 Скелетотопия – дно желудка – вогнутость диафрагмы в левом подреберье. Кардиальное отверстие – с левой стороны от тела 11 или 10 гр.п. Отверстие привратника – справа от межпозвоночного диска между телами 12гр и 1 п.п. Большая кривизна – дуга между 9 и 10 парами ребер.

Синтопия: передняя стенка справа прикрыта печенью, слева – реберная часть диафрагмы, часть тела и пилорического отдела примыкает к передней брюшной стенки. Задняя стенка – селезенка, левый надаочечник, левая почка, поджелудочная железа, ободочная кишка. Малая кривизна прикрыта – левой долей печени. Большая кривизна – поперечная ободочная кишка.

Кровоснабжение – системой чревного ствола. Имеет 2 артериальные дуги: на малой кривизне (соединяются левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия из печеночной); на большой (правая желудочно-сальниковая артерия из гастродуоденальной артерии и левая из селезеночной). Ко дну желудка – короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). В ены идут вдоль малой и большой кривизны. В окружности входного отверстия желудка вены анастомозируют с венами пищевода – кава-кавальный анастомоз.

Иннервация – симпатические (из солнечного сплетения и сопровождают сосуды из чревной артерии) и парасимпатические волокна (блуждающие стволы). Лимфоотток – регионарные л/у первого порядка– цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (лимфа от дна и тела), узлы в области ворот селезёнки, хвоста подж.железы (от левой части дна, большой кривизны желудка), узлы, расположенные на правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником. второго порядка – чревные узлы.

 

44 Двенадц. кишка

состоит из 4 частей:

1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покры-та брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежа-ще-го к головке ПЖ). Направля-ется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая имеет продольные складки).

2). Pars descendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брю-шина покр-ет т-ко передне-нар. стенку ниже брыжей-ки ПОК.

а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.

б). средняя часть – нах-ся за кор-нем брыжейки ПОК, в ее середи-ну открывается холедох.

в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыже-ечном синусе).

3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.

4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.

Детали топографии ДПК:

Проекция ДПК на ПБС:

1). м-ду 2 горизонтальными лини-ями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).

2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.

3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, ниж-няя горизонтальная часть – в пу-почной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область.

Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.

Синтопия:

1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.

2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и пече-ночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.

3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они оги-бают ее спереди), сзади – брюш. Ао.

Св-ки ДПК:

креп-ся к ампуле и дп-тощему из-гибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС.

1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.

2). Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.

3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы. 

Кровоснабжение ДПК:

1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. (которая вскоре делится на переднюю и заднюю).

2). Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).

Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий).

3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.

4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).

Малый сальник:

состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую : lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа).

В толще lig. hepatogastricum про-ходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.

В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузыр-ный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагает-ся нервное сплетение (plex. hepa-ticus ant.), а м-ду воротной ве-ной и холедохом – plex. hepaticus post.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней по-верх-тей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и пере-ходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.

Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum

 

45   Тонкая кишка – (тощая и подвздошная). Петли тощей кишки лежат влево от срединной линии, подвздошной – вправо. Часть петель в малом тазу.

От передней бр. стенки отделена большим сальником. Сзади – почки, нижняя часть 12п.к, НПВ, брюшная аорта) Сверху – соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли опускаются в полость малого таза и лежат у мужчин между толстой кишкой и мочевым пузырём. У женщин – кпереди от петель тонкой кишки матка и мочевой пузырь. По бокам – соприкасается со слепой и восходящей ободочной справа и нисходящей и сигмовидной слева. Кишка укреплена на брыжейке, покрыта брюшиной со всех сторон

Кровоснабжение -15-20 кишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии), образую аркады. В енозная кровь по одноименным сосудам (ветви верхней брыжеечной вены) в воротную вену. Л/сосуды впадают в верхние брыжеечные л/у, от конечного отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация – ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы), сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии

Толстая кишка

слепая кишка – в правой подвздошной области. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, длина 3-10см, ширина 5-9см. На внутренней пов-ти слепой кишки на месте внедрения тонкой кишки – илеоцикальный клапан. В нижней задней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток, прикрыт складкой слизистой оболочки.

  Червеобразный отросток – длина 2-24см, диаметр – 8мм. Имеет свою брыжейку. Со всех сторон покрыт брюшиной. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку оттягивают латерально и кверху. У основания отростка сходятся все 3 мышечные ленты слепой кишки. Положения аппендикса: тазовое – отросток направлен в полость малого таза; медиальное – отросток лежит параллельно подвздошной кишки; латеральное – отросток в правом боковом канале; переднее – на передней пов-ти слепой кишки; восходящее – верхушка вверх до подпеченочной области; ретроцекальное – позади слепой кишки.

Кровоснабжение слепой кишки и аппендикса: подвздошноободочная артерия, ветвь верхней брыжеечной артерии. Вены одноименная, впадает в верхнюю брыжеечную вену. Иннервация – верхнее брыжеечное сплетении. Лимфоотток: л/у в области илеоциекального угла, по ходу ветвей артерии. Располагаются спереди и сзади от слепой кишки и аппендикса

Восходящая ободочная – в правой боковой области. Позади неё мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки. Спереди и с боков соприкасается с переднебрюшной стенкой или прикрыта большим сальником и петлями тонкой кишки. Правая печеночная кривизна – в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени и соприкасается с дном желчного пузыря.

Поперечноободочная кишка – сверху граничит с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка, селезёнкой, внизу – петли тонкой кишки, спереди – большой сальник и передняя брюшная стенка, Сзади – 12 п.к и подж.железа. Левая (селезёночная) кривизна – в левом подреберье. Вверху подходит к нижнему полюсу селезенки, сзади – к левой почке.

нисходящая ободочная – в левой боковой области живота. Располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. спереди прикрыта петлями тонкой кишки

Сигмовидная – в левой подвздошно – паховой и надлобковой областях. Начальный ее отдел – в левой подвздошной области, конечный – в малом тазу.

Кровоснабжение к восходящей ободочной кишке – правая ободочная артерия; к нисходящей ободочной кишке – ветви нижней брыжеечной артерии; к сигмовидной кишке – сигмовидные артерии. Венозная кровь – по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены ----- воротная вена. Л/с – направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечные, аппендикулярным л/у, к брыжеечно-ободочным, нижним брыжеечным (сигмовидным) л/у. Иннервация –ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.