2020-10-11
91
Лечение микрососудистой стенокардии (МСС) должно быть направлено на доминантный механизм – микрососудистую дисфункцию.
· Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока (РКК)<2,0 или индексом микроциркуляторной резистивности (ИМР)≥25 ед с негативным АЦХ-провокационным тестом рекомендуется назначение показаны β-блокаторы, нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция, и-АПФ, изменение образа жизни, коррекция веса[49, 50]. [IA] (УУР A, УДД 1)
· При неэффективности вышеуказанных препаратов рекомендуется дополнительное назначение никорандила, ранолазина, аминофиллина [51]. [IIA] (УУР А, УДД 2)
· Пациентам с возникшими ЭКГ-изменениями в ответ на введение АЦХ, но без выраженной вазоконстрикции эпикардиальных КА (что подтверждает спазм микрососудов), должно проводиться медикаментозное лечение как у больных с вазоспастической стенокардией[52]
Комментарий: Эффективность индивидуальной стратегии лечения была продемонстрирована в исследовании CorMiCa, в котором участвовал 151 пациент со стратифицированной медикаментозной терапией (основанной на результатах РКК, ИМР, теста с АЦХ) и группа сравнения с подбором терапии по результатам стандартной КАГ. Спустя год в группе стратифицированной терапии было продемонстрировано улучшение шкалы приступов стенокардии.
Вазоспастическая стенокардия
· Постановка диагноза вазоспастической стенокардии (ВС) рекомендуется на основании выявления транзиторных ишемических изменений сегмента ST во время приступа стенокардии (как правило, в покое). Для пациентов со стенокардией Принцметал характерны подъемы сегмента ST во время приступа. [IA] (УУР A, УДД 1)
· В диагностике ВС рекомендуется опираться на регистрация спонтанных ишемических изменений (как правило, подъема сегмента ST) по данным ЭКГ в 12 отведениях во время приступа или Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ) в 12-и отведениях с пролонгацией до 1 недели или имплантированного петлевого записывающего устройства. Также ХМ-ЭКГ важно с целью оценки медикаментозной терапии.
[IA] (УУР GPP)
· Пациентам с вероятной ВС рекомендуется проведение КАГ и КТКА с целью исключения возможных стенозов КА. Ангиографическое подтверждение вазоспазма требует проведения фармкологического тестирования в катетеризационной лаборатории (интракоронарное введение АЦХ или эргоновина во время КАГ) [53, 54]. [IA] (УУРA, УДД1)
Комментарий: Провокация коронарного спазма считается положительной в случае провокации: а) ангинозного приступа, б) ишемических изменений на ЭКГ, в) выраженной вазоконстрикции эпикардиальных артерий. В случае отсутствия всех трех событий тест следует считать сомнительным. Развитие приступа стенокардии в ответ на введение АЦХ в отсутствие ангиографически документированного вазоспазма с /или без сопутствующих изменений на ЭКГ может указывать на наличие микрососудистой стенокардии. В этих случаях целесообразно для верификации ишемии миокарда по дополнить тест с АЦХ введением в/в радиофармпрепарата Tc99 с последующим проведением ОЭКТ миокарда [55].
· Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла антагонисты кальция (АК) или пролонгированные нитраты рекомендуются как препараты выбора в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни [50, 56]. [IA] (УУР A, УДД 1)
Комментарий: Нифедипин продемонстрировал также эффективность в купировании спазма КА, ассоциированного со стентированием КА[57].
Таблица 5 – Критерии оценки качества медицинской помощи
| Критерии качества | Уровень убедительности рекомедаций | Уровень достоверности доказательств |
| Выполнено электрокардиографическое исследование | I | C |
| Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | I | C |
| Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, креатинкиназа, электролиты) | I | C |
| Выполнен анализ крови биохимический по оценке нарушений липидного обмена | I | C |
| Выполнена эхокардиография | I | C |
| Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (при отсутствии проведения на догоспитальном этапе в последние 12месяцев) | I | C |
| Выполнена коронароангиография (при неэффективности медикаментознойтерапии) | I | C |
| Проводится терапия ацетилсалициловой кислотой** и гиполипидемическими средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов к ангиотензину II, при неназначении указана причина. | I | C |
| Достигнуты рекомендованные значения ЛПНП <1,5 ммоль/л, если нет то проведена интенсификация терапии | I | C |
| Проведена терапия бета-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция и/или нитратами и/или выполнено хирургическое вмешательство (при неэффективности медикаментозной терапии) | I | C |
Хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда)
Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом кардиологом по результатам КАГ, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и анализа клинических данных.
